诺如病毒感染聚集性和暴发疫情病例访谈提纲基本信息1.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 24 附件1 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情病例访谈提纲 一、基本信息 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3.出生日期： 年 月（或年龄： 岁） 4.职业： (如食品从业人员、护理员等重点人群)；具体岗位： 5.家庭住址： 联系电话： 6.分类：□首发病例 □指示病例 □重症病例 □住院病例 二、临床表现 7.发病时间： 月 日 时（备注： ） （如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜等） 8.有哪些症状、体征（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间，如发热及温度、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、大便性状等）？ 9.发病后是否自行服药？服药时间？服用过什么药物？ 10.发病后是否就诊、就诊医院名称、是否住院、住院医院名称，是否补液治疗？医院是否采集标本进行检测？粪便、血等临床标本检验结果（包括大便WBC计数、RBC计数、血WBC等，可复印验单粘贴）？ 三、流行病学相关信息 11.自发病前3 d以来，病例家庭/同宿舍/同部门（车间等）/同班级成员以及其他认识的朋友中是否出现过类似症状（腹泻或呕吐）？（如果没有，跳至12题） 11.1 类似症状者的发病时间、病例与类似症状者的关系、病例与类似症状者的接触方式等；收集类似症状者的名单和联系方式，这些病例是否集中在某一些局限区域？ 11.2 是否打扫或清理过他人的呕吐物或腹泻患者的粪便？（如果是，处置吐泻物的时间？ 是否有带手套、口罩？事后是否洗手？ 如何洗手？） 12.详细了解发病前3 d病例就餐的地点和摄入的食物，关注高风险食品（蛤、牡蛎、贻贝等贝类及沙拉、凉菜等）。发病前3 d内有无进食过市场销售的食品或饮料、各种食品或饮料的购买时间、购买地点名称和地址、共同食用人员信息等。与类似症状者是否有共同就餐史（如聚餐、同一食堂就餐、同一餐馆或流动摊点就餐）？如果有，其中病例和有类似症状者均吃或吃得较多的食物有哪些？共同就餐未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？必要时，收集共同就餐成员名单和联系方式。 13.病例发病前3 d的生活用水、饮用水源（桶装水和瓶装水应了解品牌）、饮生水的习惯，特别关注与类似症状者共同暴露的生活饮用水。近期是否有引起水源污染的可疑事情发生，如停水、水质混浊异味、水管维修等。 14.发病前3 d有无医疗机构暴露史？暴露的医疗机构名称、暴露次数，暴露科室及原因。 15.病例认为自己发病的原因。 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日 附件2 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情调查病例一览表 编号 姓名 性别 年龄 职业 电话 所在部门/班级/宿舍 发病时间 临床表现 就诊情况 症状消失时间 是否采集标本 诺如病毒检测 诺如病毒基因组 诺如病毒基因型 发热 最高体温(℃) 恶心 呕吐 次数 腹痛 腹泻 次数 大便性状 血常规WBC 计数 便常规WBC计数 便常规RBC计数 注：编号：按流水号从1开始；性别：1=男，2=女；发病时间、症状消失时间：月日时；发热、恶心、腹痛：1=是，2=否；大便性状：1=水样便， 2=粘液便， 3=脓血便，4=其他；就诊情况：1=门急诊，2=住院，3=自行用药，4=未治疗；是否采集标本：1=是，2=否；诺如病毒检测：1=采样但没检测，2=诺如病毒核酸阳性，3=诺如病毒核酸阴性，4=诺如病毒ELISA阳性，5=诺如病毒ELISA阴性；如果病例搜索与个案调查用同一表格，请自行设计暴露史信息 调查单位　　调查时间　　调查者签名：　　　　 附件3 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情个案调查表 编号：□□□□□ 一、基本情况 1、被调查对象类别： 疑似病例□ 临床诊断病例□ 实验室诊断病例□ 2、患者姓名： 被访家长/家属姓名： 3、性别： 男□ 女□ 4、出生日期： 年 月（年龄： 周岁） 5、工作单位/学校： 6、工作部门/班级/班组： 如住宿则宿舍房间号： 7、职业：学生□ 教师□ 厨工□，岗位： 医护人员□ 工人□ 农民□ 散居儿童□ 幼托儿童□ 其他□ 8、文化程度：学龄前儿童□ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中或中专□ 大专及以上□ 不详□ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及诊疗经过 1、发病时间