下水道排水设备指定工事店指定申请书-礼见城.DOCVIP

様式第1号(第4条?第8条関係) 年　　　月　　　日 下水道排水設備指定工事店指定申請書 (新規?更新) 　豊見城市長　　殿　 　 申請者 フリガナ 商号 　 　 フリガナ 代表者氏名 　 ? 　 ふりがな 営業所所在地 電話　　　　　(　　　　)　　　　　　　　 添付書類 1　申請者(法人の場合は代表者)が成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類 2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書及び 経歴書 3　法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し及び誓約書 4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第2号) 5　専属責任技術者名簿 6　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類 7　申請者が個人の場合は住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国民健康保険税の過去3年分を完納したことを証する書類の写し 8　申請者が法人の場合は、営業所が所在する市町村の市町村民税及び固定資産税の過去3年分を完納したことを証する書類の写し 様式第2号(第4条?第8条関係) 営業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積　　　　　㎡　　 付近見取図 (注) 1　営業所の写真は、外部(看板等が入っている全体写真1枚を含む。)及び内部の状態がわかるものを数枚添付すること。 2　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。 3　付近見取図は、主な目標を入れてわかりやすく記入すること。 様式第3号(第4条?第8条関係) 専属する責任技術者の名簿 (新規?更新) 年　　　月　　　日　 豊見城市長　　殿 指定(登録)番号　　　　第　　　　　　号　　　　　 商号　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　?　 営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 フリガナ 責任技術者名 住所 登録番号 摘要 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 添付書類 1　責任技術者証の写し 2　専属を証明できる書類として、下記の内いずれか一つを添付すること。 ⑴　組合健康保険又は政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証を除く。)の写し ⑵　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し ⑶　従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿又は所得税納付額領収書の写し (注) 1　既に専属として届け出た責任技術者が退職等により専属として該当しなくなった場合は、指定工事店異動届に専属責任技術者名簿を届け出て下さい。 2　添付する責任技術者証の記載事項中、指定工事店名が空白又は専属する指定工事店と異なる場合は、記載事項変更届、責任技術者証、写真1枚及び返信用封筒(80円切手はったもの)を添付書類とあわせて提出して下さい。 様式第4号(第4条?第8条関係） 機械器具を有することを証する書類 年　　　月　　　日現在　 種別 名称 型式、性能 数量 備考 　 　 　 　 　 (注) 1　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「管の接合用の機械器具」の別を記入すること。 誓　　約　　書 　　　　豊見城市下水道排水設備指定工事店指定申請（新規?更新）における代表者以外の 役員は、豊見城市下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからエまでの いずれにも該当しないものであることを誓約します。 なお、指定工事店指定後、私又は役員が上記に該当した場合は、早急に指定工事店 辞退届又は指定工事店異動届を提出いたします。 　　　 　　　　年　　　月　　　日 　　　 豊 見 城 市 長 　殿 　　　　　 商　　　　号 　　　　　 代表者氏名 　　 印 　　　　　 営業所所在地