吉林吉林中小学生视力及校教室卫生状况调查方案-PLOS.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 编号：□ 编号：□ □ □ □ □□ □□ 区/县 学校类型 学校编码 年级 班级 学生编号 本页检测记录由工作人员填写 本页检测记录由工作人员填写 检测结果记录 1. 身体测量 （保留小数点后1位） （1a）身高： cm（不穿鞋、不戴帽） （1b）体重： kg（不穿外衣和鞋） 2. 视力测量 （2a）裸眼左眼视力(3米远视力检查)： （2b）裸眼右眼视力(3米远视力检查)： 调查员（签名）： 调查日期： 年 月 日 学生问卷 请同学们回答下列问题，并在与自己实际情况相符合的选项上直接打“√”。 1姓名： 年级 班 2性别： ① 男 ② 女 3出生日期：　　 　年　　 　月　　　 日 4你认为你目前的体重是： = 1 \* GB3 ①偏瘦 = 2 \* GB3 ②适中 = 3 \* GB3 ③偏胖 5你认为你目前的视力情况是： ①正常 ②视力不良（如：近视、远视、散光等） 6你是否经常连续看电视、电脑或玩手机超过40分钟？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 7连续看电视，电脑或玩手机超过40分钟后，你会停下休息眼睛吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 8你有过在晚上关灯的情况下，玩手机或看电视、电脑吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 9你有过长时间用眼后，感觉眼睛不舒服仍继续用眼的情况吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 10你在看书时总能保持眼与书之间30厘米以上的距离吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 11你平时是否有躺着看书，乘车或走路看书的习惯？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 12你平时看书或写作业时的坐姿，能做 到下图中那样并保持吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 13你平时写字的握笔姿势能做到下图中那样并保持吗？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 14老师或家长是否经常提醒你注意读书写字姿势？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 15你是否定期调换座位？ = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 16你在读书写字时，觉得教室里的桌椅高度如何？ ①偏高 ②适中 ③偏低 17你在读书写字时，觉得教室里的灯光亮度如何？ ①偏亮 ②适中 ③偏暗 18你戴眼镜的情况是？ ①不戴眼镜 ②看不清时戴 ③全天配戴