东莞市预防接种异常反应补偿核算表.docVIP

东莞市预防接种异常反应补偿核算表 补偿项目 金额 票据编号 医疗费 小计 诊疗费 医药费 住院费 其他 误工费 补偿标准（ 元/天） 误工天数（天） 补偿人数（个） 补偿金额（元） 残疾生活补助费 补偿标准（元/年） 伤残等级系数 补偿金额（元） 残疾用具费 单价（元） （金额） 票据编号 补偿金额（元） 伤残鉴定费 补偿金额（元） （金额） 票据编号 死亡抚恤金 补偿金额（元） 交通费 补偿金额（元） （金额） 票据编号 合计 补偿金额（元） 银行帐户 开户银行（详细支行）： ，账户名： ，账号： 申请人签名： 备注： 1．医疗费：按医院收费类别分别统计诊疗费、医药费、住院费、其他等四项内容。其中医药费包括西药费、中成药费、中草药费等；诊疗费包括诊查费和治疗费等，住院费包括床位费、护理费等； 2.误工费天数：以出院记录显示的住院天数或住院医院开具的证明为准。 3.误工费补偿标准：根据上一年度广东省城镇单位在岗职工年平均工资计算2015年补偿标准163.91元/天，按住院天数计算误工天数。受种者年龄小于16周岁或无工作的，补偿1人误工费；受种者年龄大于16周岁（含16周岁）且有工作的，补偿2人误工费。 4.残疾生活补助费：按照上一年度广东省城镇居民人均消费性支出为标准，2014年为23611.74元。四级无残疾生活补助费。 5.残疾用具费：注明单个残疾用具的单价，补偿金额为单价的四倍。 6.交通费：为到医院就医、转院治疗而发生乘车乘船等的交通费用，公共汽车票、硬卧火车票可以补偿，的士票、软卧火车票不予补偿。 7.四级一次性补偿费（医疗费、误工费、伤残鉴定费、交通费）总金额不超过上一年度广东省城镇居民人均消费性支出。 8.票据编号：医疗费、残疾用具费、伤残鉴定费、交通费等票据按照类别和时间顺序统一排序编号,用铅笔填写在右上角。 9.银行帐户必须是申请人的帐户。 10.请将核算表的电子版发到补偿办邮箱 HYPERLINK mailto:dgmygh@163.com dgmygh@163.com。 11.通信地址：东莞市南城区车站路33号，东莞市疾病预防控制中心，1-502免疫规划科 预防接种异常反应补偿办，电