NexavarSorafenib申请表-成大医院-成功大学.DOCVIP

國立成功大學醫學院附設醫院106.01(V4) 附表九之七：全民健康保險使用抗癌藥品Sorafenib申請表 (106.01.01 版) 申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： 醫療機構 名稱 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） 預定實施 日期 代號 身分證 統一編號 科 別 □ 門診 □ 住院 病歷 號碼 申請醫師身分證號 ICD-10代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日 藥品名稱及代碼 申請類別 給付規定 用法 用量 申請 數量 健保局核定欄 Sorafenib (Nexavar) B□第一次申請 □治療後再次申請 檢具影像資料 電腦斷層 其他 □晚期肝細胞癌部分： (1)轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，並符合下列條件之一： □肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）的Child-Pugh A class患者。 □大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一分支）的Child-Pugh A class患者。 □經導管動脈化學藥物栓塞治療（Transcatheter arterial chemoembolization,T.A.C.E.）失敗之晚期肝細胞癌的Child-Pugh A class患者，需提供患者於六個月內 =3次局部治療之記錄。 (2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以2個月為限，送審時需檢送影像資料，每2個月評估一次。 □用於放射性碘治療無效之局部晚期或轉移性的進行性(progressive)分化型甲狀腺癌(RAI-R DTC)：(106/1/1) (1)放射性碘治療無效之局部晚期或轉移性的進行性(progressive)分化型甲狀腺癌。 (2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。 同意備查。 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 不符合適應症。 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明。 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告) 補附資料再審，請補充以下資料 其他： 注 意 事 項 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向健保局各分區業務組申請審核。 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議。 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 行政院衛生署 日期章戳 中央健康保險局 審查醫師 醫事服務機構 醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號： 承辦人 複核 科長 決行 全民健康保險抗癌藥品事前審查摘要及Child Score評分表(肝癌) 病歷摘要 (右列方式擇一) 1. 病歷摘要紀錄______份 □2. 病歷說明： 檢驗結果 □1. 電腦斷層 件 2. 超音波檢查_________件 3. 病理報告或細胞學報告________件 □4. 其他 件 目前病患狀況 轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，並符合下列條件之一： □ 肝功能Child-Pugh A： 分數 評估項目 1 2 3 肝性腦昏迷 □ 無 □ 1-2 □ 3-4 腹水 □ 無 □ 輕微 □ 中度 白蛋白(g/dl) □ 3.5 □ 2.8-3.5 □ 2.8 凝血時間延長(sec) PT INR □ 4 □ 1.7 □ 4-6 □ 1.71-2.3 □ 6 □ 2.3 膽紅素(mg/dl