地震灾区灾民安置点公共卫生与防疫需求快速评价表-中国疾病预防.DOC

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 中国疾病预防控制中心制 灾区群众卫生需求调查评估表 （中国疾病预防控制中心2010年8月制） 说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区入户调查分散居住（村民）卫生状况及需求进行快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。 （在相应“□”内划“√”，在“ ”内填写文字） 基本信息 1.1户主姓名： 联系电话 ： 性别 ： □男 □女 年龄（足岁）： 岁 职业 ： □务农 □工人 □教师 □个体户 □司机 文化程度 ： □小学以下及文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 现住址 ： 省 （区） 乡（街道） 村（号） 组 1.2现住在家中的人口数 ： 人；其中，男 人，女 人； 小于1岁婴幼儿: 人，5岁以下儿童: 人 大于60岁: 人 孕妇人数: 人 1.3是否是本地居民： □是 □否 若否，则为 ： □本县外乡镇迁入 □外县迁入 迁入时间为 ： □灾害后 □灾害前，不到1年 □灾害前，超过1年 1.4现居住方式：□帐篷 □临时搭建板房 □学校等公共建筑物 □借住人家房屋 □自住屋 饮用水 水源类型 ：□深井水 □泉水 □浅井水 □ 江河水 □坑塘水 □其它 供水方式 ：□集中供水 □水车或统一送水 □分散取水 □自家水井 供水的类型：□自来水 □瓶装商品水 □井水 □泉水 家庭储水方式 ： □水缸 □蓄水池 □水箱 □桶类容器 □袋类容器 储水容器是否加盖： □是 □否 主要饮水种类 ： □开水 □瓶装商品水 □生水 饮水是否有消毒措施 ： □是 □否 □不清楚 若是，则消毒方式是： □统一消毒 □自家消毒 消毒方法是：□ 含氯消毒剂 □二氧化氯消毒剂 □煮沸 □其他： 饮用水是否经过检验： □是 □否 □不清楚 若是，则检验的频率： □每批检验 □每天检验1次 □每天2次及以上 □隔日检验，间隔天数为： 天 饮用水是否足够： □是 □否 饮水供应量相当于： 个暖水瓶或 个矿泉水瓶或 个热水壶（选一个即可） 食品卫生 食品来源 ： □政府救济 □社会捐赠 □市场购买 □自家种植 □其他 主要食品种类： □米、面 □方便食品 □肉类 □蔬菜 □其他 是否有做饭用的工具： □是 □否 是否有装垃圾的桶、筐、袋等容器： □是 □否 粮食及其他食物是否做到隔墙离地，有防雨、防虫、防鼠条件： □是 □否 是否有霉变食品： □是 □否 ； 是否有过期食品： □是 □否 是否食用冷荤食品： □是 □否， 烹调食品是否做到生熟食品分开：□是 □否 厨房是否采取了防鼠、防蝇措施：□是 □否 每天就餐次数： □2次以下 □2次 □3次 □3次以上 全家平均每餐的食物量：粮食： 斤 副食品（饼干，快餐面等）： 斤 食物种类： 肉类品种有：□1种 □2种 □2种以上 蔬菜品种有：□1种 □2种 □2种以上 是否为婴幼儿提供了单独食物： □是 □否 如是，包括：□奶类 ，每天的量为： 千克 □米粉，每天的量为: 千克 □其他， 名称： , 每天的量为： 千克 环境卫生 居住点位置： □山坡 □公路边 □旱田 □自家房屋院落 □原有房屋 居住点是否容易积水 ： □是 □否 居住点地面是否