患者调查表.DOCVIP

AIMIS Spine PAGE \* MERGEFORMAT 2 20/03/2017 International TC Patient Symptom Questionnaire Sacral February 2018MSP016/FM022 塔洛夫囊肿、脊膜囊肿患者调查表(骶部) 姓: ______________________名: _________________ 出生日期: (日/月/年) ______________ 年龄: _______ 女性 ?, 男性 ? 现居住国: ______________ 电话号码: ______________ 电子邮件地址: ______________________________________________ 微信账号: _____________________________________ 使用语言 __________________________________________________________ 如果是中文 _____ 普通话 _____ 广东话 是否需要翻译: 需要 ?, 不需要 ? 希望看诊医生: 第一部分 如果你的身体状况能够通过手术治疗，请问你选择手术治疗的兴趣有多高？0为没兴趣，10为非常有兴趣________. 如果希望可以手术治疗，大约何时: ? 1月、2月, ? 4月、5月, ? 9月、10月 你会如何支付手术费用？ ?医疗保险 ?自费 ?募捐筹款 若亲属中有过神经科类疾病，请详细列出： 个人情况： 是否有抽烟的习惯? 完全不抽烟 曾经抽烟，________(日期)正式戒烟 抽烟，每天____（数量）包 是否有喝酒的习惯？ 每天都喝几杯 每星期喝几杯 每个月喝几杯 请列出病史以及现阶段患有的疾病： 若曾经历过外科手术，请列出外科手术内容以及年份： 请列出现阶段服用使用的处方药名称： 请列出所有非处方维生素或补充类药剂： 请列出所有的过敏情况： 身体系统总况（如有相关生理现象，请选择） 第一部分： ?发烧 ?气短 ?头痛 ?健忘 ?易疲乏 ?关节痛 ?头晕目眩 ?听觉损失 ?体重增重 ?体重减轻 ?性功能障碍 ?视觉改变 ?易青肿 ?易出血 ?胸痛 ?背部疼痛 ?骶部疼痛 ?行走困难 ?四肢冰冷 ?瘫痪 ?睡眠问题 第二部分： 出现症状 (什么时候出现的这些症状以及在这些症状出现前是否有过外伤？) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 你的疼痛痛点在哪里？ 请精确描述或使用以下的列表： ?骶部疼痛 ?骶部疼痛，右边比左边严重 ?骶部疼痛，左边比右边严重 ?骶部疼痛，两侧均疼痛 ?右侧臀部疼痛 ?左侧臀部疼痛 右侧大腿：?大腿正面?大腿背面 ?大腿外侧 ?大腿内侧 小腿: ?小腿前侧 ?小腿后侧 ?小腿外侧 ?小腿内侧 足部: ?脚背 ?脚底 ?左侧胯部 ?左侧臀部 左侧大腿: ?大腿正面 ?大腿背面 ?大腿外侧 ?大腿内侧 小腿: ?小腿正面 ?小腿背面 ?小腿外侧 ?小腿内侧 足部: ?脚背 ?脚底 你是否有麻木感？如果有的话，哪些部位感到麻木并且什么时候会发生？ 你是否感到虚弱无力？如果是的话，哪些部位感到虚弱无力并且什么时候会发生？ 你的两腿间会阴部位或私处是否感到疼痛或麻木？ 请描述是否有以下现象？ ?直肠疼痛 ?阴部疼痛 膀胱症状： ?尿不尽 ?排尿排尽的过程很缓慢 ?我必须使劲或挤压才能排尽尿液 ?尿频 ?尿失禁 ?只在我咳嗽或是打喷嚏的时候有尿失禁现象 你是否难以知道自己什么时候需要排尿或者你注意到自己不太能感受到尿意？ ?是的 ?不是 ?有时候 肠功能症状 ?便秘 ?使用泻药 ?大便失禁 是否有性功能障碍 ?是的 ?不是 性交过程中是否感受到疼痛? ?是的 ?不是 ?由于没有性生活，无法获知 性交后是否有疼痛感? ?是的 ?不是 PGAD – 持续性生