表格式护理.文书写基本规范杨丽明.ppt

谢谢大家！ 感谢您的观看！ 四、表格式护理文书主要包括的内容 1、体温单 2、医嘱单（长期、临时） 3、护理记录单 4、手术清点记录单 5、入院评估单、入院告知书、 五、体温单书写 （一）楣栏填写 内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。 年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录月。 （二）顶栏填写 1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始用阿拉伯数字填写，直至出院。 3、手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若14天内第二次手术，则将第1次作为分母。 （三）体温单40℃—42 ℃之间填写包括：患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃—42 ℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格.(如果转入时间和转出时间间隔较短,那么我院统一为转出时间不写在三测单上只写转入时间) （四）体温、脉搏、呼吸书写 1、住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，并将测量结果绘制在相应时间格内。 腋温37.1℃—38.5℃每日测4次(腋温37.1 ℃ 就是低热了)，腋温38.6 ℃每4时至少测1次（每日测6次），待体温正常3天后改为每日测1次。 2、体温、脉搏绘制点圆线直。患者体温不升，低于35 ℃者，用蓝墨水笔在35 ℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均不升者，2次体温相连。腋温38.6 ℃要有降温标识。心率用红“○”表示，同一时间内的心率与脉搏之间用红直线相连。 3、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划红“○”。 4、呼吸用蓝黑墨水或碳素笔以阿拉伯数字表述每分钟次数。 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以 ?表示，在“呼吸栏”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑墨水或黑色碳素笔 ? 画 。 5、患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑笔竖写“患者不在”。患者返回时及时补测体温，并在相应时间栏内据实记录。 （五）底栏填写 内容包括： 血压（mmHg）、入量（ml）、出量（ml）、大便（次）、小便（次、ml）、体重（kg）、身高（cm）、页码等，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1、血压、体重、身高记录：入院当天应有血压、体重、身高的记录，并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内用“卧床”文字表示。 2、大便记录 （1）每24小时记录1次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示。灌肠后大便以“E”表示。灌肠后用E作为分母，大便次数以分子表示，如“0/E”表示灌肠后未排便，1 1/E1表示自行排便1次，灌肠后又排便1次； （2）特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g 。若需密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。 3、小便记录 每24h记录1次，以阿拉伯数字表示次数。若导尿，留置尿管用（ml/c）表示，尿失禁以“＊”表示。 4、入量记录 根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。 5、出量记录 根据医嘱及病情需要汇总填写24h总出量。 出量包括：尿量、痰量、引流量、呕吐量等，以ml为单位。 六、医嘱单书写 医嘱分为： 长期医嘱 有效时间在24小时以上，至医生注明停止时间后医嘱失效。 临时医嘱 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。 备用医嘱 长期备用医嘱 ，临时备用医嘱 。 （一）长期医嘱单书写内容 1、眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号以及页码。 2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止时期和时间。护士处置后签名。（护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历） （二）临时医嘱单书写内容 1、眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号以及页码。 2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、签名，护士执行时间、签名。 （三）医嘱单书写要求 1、“重整医嘱”；“术（