烧伤创面愈合机制与新技术 史济湘名誉主编陆树良主编.pdf

促进烧伤创面愈合是烧伤治疗 的基本任务 ，而建立正确 的创面治疗方法则依赖于对 创面愈合机制 的理解 。创面愈合是一个复杂 的生物学过程 。正常的创面愈合过程是 由一 系列生理、生化变化和细胞、细胞因子、细胞外基质等共 同参与并相互调节的过程 。多种 病理生理条件可影 响和改变这一正常的生理愈合过程 。烧伤创面不 同于一般单纯 的切割 伤所致 的组织断裂和创伤造成 的组织缺损 ，它是一种伴有坏死组织存在 的组织缺损性损 伤 ，其愈合过程有独特 的规律性 。本章着重介绍皮肤灼伤后 的特点及其转归 的概念 。有 关不同类型、深度和特殊烧伤的创面愈合机制及治疗手段将在其他章节 中展开讨论 。 一 、皮肤 的解剖结构特点 皮肤是人体最大的器官，占人体体重的 。新生儿体表面积平均为 ，成年人则为 。皮肤厚度在全身各个部位亦不同，背部皮肤 比腹部厚，四 肢伸侧 比屈侧厚 ，胸部皮肤 自正中线 向两侧逐渐变薄 。皮肤厚度一般为 ，平 均 ～ 　 　 ，新生儿 约为 。全身皮肤最厚处为背部正中线、手掌、足底，其平均 厚度可达 。全身皮肤最薄处为上眼睑，约 ，其 次为 口唇、乳晕和 阴茎 包皮等处 。皮肤 由表皮层和真皮层组成 。表皮层厚度亦因部位不 同而有差异 ，最薄处为 眼 睑 ，约 ，最厚处为足底 ，约 。真皮层厚度通常是与其相连 的表皮层厚度 的 倍 。男性皮肤通常 比女性厚 。婴儿 的皮肤较薄 ，随年龄 的增长皮肤逐渐增厚 ，至 岁后皮肤 厚度逐渐变薄 。 表皮起源于外胚层 ，是皮肤表层 的上皮细胞 ，其主要细胞成分为角朊细胞 。此外，还 含有一些其他类型细胞，如：黑色素细胞 （产生色素以防止紫外线灼伤）、朗汉斯巨细胞 （具 有免疫功能）、麦克尔细胞 （具有机械性压力感受器）。 角朊细胞 由深至浅沿角化演化方 向分为 层，分别为：基底细胞层、棘细胞层、颗粒细 胞层、透 明层和角质层 。角朊细胞 的基底细胞层又被称为生发层 ，基底细胞之间以及与其 上方 的棘细胞 间有细胞 间桥或桥粒相连接 ，其底部则 附着于表皮下基底膜 。基底细胞具 有活跃 的分裂能力，是表皮各层细胞 的生发之源 ，基底细胞分裂后可不断向上推移 ，分化 成各层细胞 ，以补充替代老化 的上皮细胞 。当皮肤破损时，基底细胞就会增生 ，以修复表 皮破损 。在细胞 向上迁移过程 中，细胞不断成熟，成为棘细胞层 。该层 由 层 多角 形 细胞组成，是表皮层最厚的一层，棘细胞在 向上迁移过程 中，细胞逐渐变成扁平状，其长轴 与皮肤平行 。棘细胞 的特 点是细胞不再进行有丝分裂 ，而主要进行蛋 白合成 。棘细胞层 上为颗粒细胞层 ，细胞更加成熟 ，且能够合成大量 的角蛋 白。颗粒细胞层外为透 明细胞 层 ，其特点是细胞扁平 、胞核消失 。此层细胞逐渐转变为最外层 的死亡细胞层 ，即角质细 胞层 。此层主要 由角蛋 白及细胞碎片构成 ，结构较紧密 ，最终此层将剥脱 。表皮细胞成熟 以及细胞从基底层 向角质层迁移 的整个更新过程大约 需要 周 。表皮 附属器官 （如毛 囊、皮脂腺和汗腺 ）是 由一些特殊类型细胞构成 的，这些细胞与其他各层表皮细胞排列在 一起 ，并 向下延伸至真皮层 。 从 中胚层起源 的真皮细胞层是 由纤维结缔组织构成 ，其厚度厚于表皮层 。其 中主要 的细胞是一种纺锤形 的成纤维细胞 ，其产生细胞外蛋 白 （尤其是胶原和弹性蛋 白）的能力 较活跃，但细胞复制频率较低 。胶原被分泌至细胞外基质 中相互交联、卷 曲、不断成熟，逐 渐形成胶原纤维，使皮肤组织具有延伸能力，构成皮肤 的抗张强度 。弹性蛋 白被加工形成 弹力纤维，赋予皮肤一定的伸展性 。真皮也具有不断更新 的能力，其过程包括胶原 降解 、 重建及新生 。皮肤未受到外力作用时，细胞更新速度较低 ；当皮肤受到慢性机械性压力作 用时或在伤 口愈合过程 中，细胞更新速度较快 。皮肤 中还有大量 的非纤维成分，如糖胺多 糖、蛋 白多糖等大分子物质 。其 中，玻璃酸是一种人们较