外伤性大面积脑梗塞的成因分析-第三军医大学学报.DOC

重型颅脑外伤并发大面积脑梗死的成因分析 黄 巍，王文浩，郁毅刚，罗 飞，林俊明，张 源，李 君，张明升，胡连水 （363000 福建 漳州，解放军第一七五医院（厦门大学附属东南医院）神经外科） [摘要] 目的 探讨外伤性大面积脑梗死的形成原因及易发因素。 方法 对40例重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性研究，就梗死血管内外的可能因素，如血管外机械压迫因素（脑疝形成），血管内血流因素（休克、术中低血压、血渗透压、血钠、血糖以及年龄）进行Logistic回归分析。 结果 共有27例患者伤后出现大面积脑梗死，其主要与脑疝形成血管外持续压迫及血管内因素（休克以及术中低血压）关系密切，而与渗透压、血钠、血糖、年龄相关度不高。 结论 严重颅脑伤后并发大面积脑梗死形成是梗死血管内外多种因素共同作用的结果（问题1：重写结论，“内外多种因素”是什么？）。 [关键词] 颅脑损伤；创伤性脑梗死；休克 [中图法分类号] [文献标志码] A [基金项目] 中国人民解放军南京军区联勤部卫生部课题（10MA079） [通信作者] 王文浩，电话：（023）2975545 外伤性大面积脑梗死是临床常见的重型颅脑损伤的严重并发症，往往使颅脑外伤伤情加重,病死率高, 严重影响重型颅脑外伤患者预后。它的出现大大增加了颅脑损伤后的救治难度，死亡率明显提高，是目前颅脑外伤救治的难题之一。其形成过程中有多种因素参与,并和病情进展相互影响。回顾分析我科2007年1月至2011年1月收治的40例创伤性大面积脑梗死患者资料, 分析血管外机械压迫因素，血管内血流因素（休克、术中低血压、血渗透压、血钠、血糖以及年龄），探讨形成大面积脑梗死的各项因素，以期提高创伤性大面积脑梗死的临床诊断及救治水平，降低死亡率、减轻致残。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对2007年1月至2011年1月我科收治的40例外伤性大面积脑梗死患者进行回顾性分析，其中男性23例，女性17例，平均年龄40.08（2～78）岁。2例为高处坠落，余均为车祸致伤。诊断：GCS评分，即格拉斯哥昏迷指数，根据睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，分数加总即为昏迷指数。GCS 3～8分，平均6.28分。入选病例均排除原发性糖尿病及心血管疾病。25例伴有脑疝，其中双侧瞳孔散大16例，单侧散大9例；入院时休克低血压病例27例，术中低血压22例，时间持续30 min到3 h。脱水药物使用：甘露醇125 ml，1～2次，速尿20 mg，1次。入院后第1次血钠、血糖、血浆渗透压情况：Na：平均143．42（123.0～168.1） mmol/L，GLU：平均12．38（5.3～32.0）mmol/L，Osm：平均300．85（270～341）mOsm/kg H2O。11例患者使用止血芳酸300 mg，余未用止血药物。首次去骨瓣减压清除血肿28例，再次手术12例，其中7例为扩大骨窗并额颞枕内减压术；5例行单纯扩大骨窗减压术。 1.2 梗死部位 关于大面积脑梗死的标准,一般认为梗死灶直径 4cm ,位于1个或多个脑叶,部分可以累及基底节[1]。本次入选病例均为合并2叶以上或多叶梗死，发生率最高的是颞枕叶分别为11、14例，合并额叶6例，余依次为脑干、基底节区、顶叶及小脑，分别为7、5、4、2例。图1所示的是１例1岁患儿，高处坠落伤并发额颞枕叶大面积脑梗死。 1.3 预后 　按Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情况的分级预后评分（GOS评分）：Ⅰ、死亡；Ⅱ、植物生存，长期昏迷；Ⅲ、重残，需他人照顾；Ⅳ、重残，生活能自理；Ⅴ、良好，成人能工作、学习。本组死亡18例，植物生存2例，重残7例，中残8例，轻残5例，死亡率45％。病重放弃救治自动出院3例按死亡计算。 1.4 数据分析 以脑疝形成、休克、术中低血压、血渗透压、血钠、血糖、年龄7个因素为临床观察指标，赋以变量及数量化处理。采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，最后对筛选过的因素进行Logistic回归分析。 2 结果 2.1 单因素分析 经过t检验和χ2检验的筛选，与大面积脑梗死形成关系密切的危险因素有脑疝形成、休克和术中低血压，而年龄、血渗透压、血钠、血糖对脑梗死形成无明显统计学意义（表1、2）。 2.2 多因素Logistic回归分析 以单因素分析筛选出的3个变量为自变量，在α=0.05水平上进行Logistic回归分析，结果表明，与外伤性大面积脑梗死成因关系密切的依次为脑疝、术中低血压和休克（P= 0.012，P=0.027，P=0.034）。 表1 各因素与大面积脑梗死的关系（x ± s)） 组别 例数 年龄 血渗透压（mOsm/kg H2O） 血钠（mmol/L） 血糖（m