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深圳市餐饮服务许可证申请表 √新办 □改扩建 □延续 □变更许可项目 □补证 变更（□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称） 　变更前为： 　 申请单位： 深圳市西汉餐饮服务有限公司 　 申请日期： 2012.10.9 　 深圳市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、“单位名称”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写。“申请日期”填写在窗口提出申请的日期。 3、“详细地址”填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。 4、经济性质：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社，其它。 5、许可类别说明：特大型餐馆：指加工经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。大型餐馆：指加工经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。中型餐馆：指加工经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。小型餐馆：指加工经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75座以下（含75座）的餐馆。快餐店：指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的提供者。小吃店：指以点心、小吃为主要经营项目的提供者。饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。甜品站：指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经营场所，直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、甜品为主的食品的附属店面。食堂：指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用餐配送单位：指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。烧卤熟食店：指现场制作并向消费者提供食品及相关服务的烧卤熟食加工单位。 6、备注项目：新改扩、延续、变更许可项目的，按照《现场验收核查意见》核准的“备注项目”填写，其它按照原许可证对应内容填写。 7、食品安全管理员配备要求：以下单位须配备高级餐饮服务食品安全管理员：特大型餐馆（经营场所面积3000m2 8、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证要求：以下单位须提交厨房（质控）负责人、原料采购负责人、楼面（销售）负责人培训考核合格证：特大型餐馆（经营场所面积3000m2 9、所附资料统一使用A4纸打印装订。 单位名称 深圳市西汉餐饮服务有限公司 登记注册号： 详细地址 深圳市 福田 区 香蜜湖 街道 关中路123号 　　 　　　　 邮政编码： 518040 法定代表人 （负责人） 姓 名： 刘邦 固定电话： 手机号码：12345678987 证件类型： 身份证 证件号码：447802196878787878 联系人 姓 名：韩信 　固定电话 手机号码：12345678988 经济性质 有限责任公司 经营情况 年 营 业 额： 3000 万元 　　是否直通车企业： 否 是否连锁企业： 否 　　本市 门 店数量： 1 原许可证 （新办不填） 证 号： 　　有效期限： 许可类别 √特大型餐馆 　□大型餐馆 　□中型餐馆 　 □小型餐馆 　 □快餐店 □小吃店 　□饮品店 　□集