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海员船员体格检查表检查日期年月日体检医院盖章姓名李性别男照片出生日期此栏填写身份证号码出生地点蕉城工作单位宁德市海运公司职务三等驾驶员以下均由检查医师填写涂改无效五官系统医师签名电测听力左右裸眼视力左右辩色力自然听力左右矫正视力左右暗适应视野水平度垂直度立体视觉其它眼疾语言能力外科医师签名身高体重皮肤脊柱四肢其他呼吸系统医师签名呼吸音胸部透视职业禁忌症消化系统医师签名肝脏脾脏淋巴甲状腺型超声波检查职业禁忌症心血管系统医师签名血压心率次分钟心电图职业禁忌症泌尿生殖系统医师签名职业禁忌症神经精神系统
海员(船员)体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期:XXXX年 XX 月 XX 日 体检医院盖章:
姓名 李XX Name
性别 男
Sex
照 片
出生日期(此栏填写身份证号码)35XXX
出生地点 蕉城
Date of birth
Place of birth
Photograph
工作
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