心力衰竭的疑难病例讨论.ppt

慢性心力衰竭的护理 疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7 心衰概述 慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10% 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡 病例汇报 一般情况：张某，女性，81岁 主诉：胸闷憋气5天 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 主要诊断：心力衰竭 病例汇报 查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿 辅助检查 D二聚体2600ng/ml 肌红蛋白347ng/ml B型脑利尿钠肽3030pg/ml 尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L 辅助检查 胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大 超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压 下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿 治疗 入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖 病情变化 2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽＞5000pg/ml；体温38.5℃ 2016.6.3出现腹泻 给予培菲康 2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液 病情变化 6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗 讨论主题 1.下肢深静脉血栓的护理 2.心衰病人的液体及电解质管理 3.癫痫发作的护理 4.皮肤粘膜的护理 下肢深静脉血栓(DVT) 崂山普外科 定义 下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 DVT病因 静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术 血流缓慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用） 血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后—血小板增加；烧伤或者严重脱水—增加血液凝固性；癌细胞—释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性） 高危人群 高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80% 髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 临 床 表 现 疼痛：最早出现的症状 肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成 浅静脉曲张（后遗症）： 深静脉血栓形成后的继发反应 检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 分型 周围型 中央型 混合型 周围型 中央型 混合型 股白肿 股青肿 DVT并发症 肺栓塞 出血 肺栓塞 肺栓塞的临床表现 急性肺栓塞的急救处理 立即 平卧 避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 报告医生 同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护 配合 医生抢救 急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术 现代护理的发展方向—防治结合 预防在先 加强评估 及时处理 基本预防 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 避免脱水 戒烟戒酒 控制血糖血脂 多作深呼吸及咳嗽动作 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 鼓励患者主动活动 尽早下床 物理预防 遵医嘱应用：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜 下列情况禁用： ①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 药物预防