移位机评价报告.DOC

PAGE PAGE 4 臺中市長期照顧失能者 移位機評估報告 一、基本資料： 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址/電話)： 6.障礙類別： (舊制) 身心障礙手冊類別： □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定