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別紙様式（第３条関係－１） 個人情報取扱事務届出事項（開始） 課コード 担当課名 個　人　情　報　の　記　録　項　目 個人情報の処理形態 個人情報の 主な収集先 個人情報の経済的な目的外利用?提供先 開始年月日 個人情報を取り扱う事務の名称 基本的事項 心身の状況 家庭状況等 社会生活 思想信条等 その他*1 備　　考 個人情報を取り扱う事務の目的 個人情報の対象者の範囲 □識別記号 □氏名 □本籍?国籍 □住所 □生年月日? 　年齢 □電話番号 □性別 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業?職歴 □学歴?学業 □資格?賞罰 □成績?評価 □財産?収入 □納税状況 □公的扶助 □趣味 □思想? 　信教? 　信条 □社会的 　差別の 　原因と 　なる個 　人情報 □ そ の 他 *1 □電算 　以外 □電算 □オン 　ライ 　ン結 　合 □本人 □本人以外（条例第６条 　第３項第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 □無 □有（条例第11条第２項 　第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 　　年　月　日 □識別記号 □氏名 □本籍?国籍 □住所 □生年月日? 　年齢 □電話番号 □性別 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業?職歴 □学歴?学業 □資格?賞罰 □成績?評価 □財産?収入 □納税状況 □公的扶助 □趣味 □思想? 　信教? 　信条 □社会的 　差別の 　原因と 　なる個 　人情報 □ そ の 他 *1 □電算 　以外 □電算 □オン 　ライ 　ン結 　合 □本人 □本人以外（条例第６条 　第３項第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 □無 □有（条例第11条第２項 　第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 　　年　月　日 □識別記号 □氏名 □本籍?国籍 □住所 □生年月日? 　年齢 □電話番号 □性別 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業?職歴 □学歴?学業 □資格?賞罰 □成績?評価 □財産?収入 □納税状況 □公的扶助 □趣味 □思想? 　信教? 　信条 □社会的 　差別の 　原因と 　なる個 　人情報 □ そ の 他 *1 □電算 　以外 □電算 □オン 　ライ 　ン結 　合 □本人 □本人以外（条例第６条 　第３項第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 □無 □有（条例第11条第２項 　第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 　　年　月　日 □識別記号 □氏名 □本籍?国籍 □住所 □生年月日? 　年齢 □電話番号 □性別 □健康状態 □病歴 □身体の特徴 □家族状況 □親族関係 □婚姻 □職業?職歴 □学歴?学業 □資格?賞罰 □成績?評価 □財産?収入 □納税状況 □公的扶助 □趣味 □思想? 　信教? 　信条 □社会的 　差別の 　原因と 　なる個 　人情報 □ そ の 他 *1 □電算 　以外 □電算 □オン 　ライ 　ン結 　合 □本人 □本人以外（条例第６条 　第３項第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 □無 □有（条例第11条第２項 　第　　号該当） 　　□実施機関内 　　□他の実施機関内 　　□他の官公庁 　　□民間?私人 　　□その他 *2 　　年　月　日 注　「備考」欄には、次の事項を記入する。　(1)　その他の□内にレ印を記入した場合は、その説明事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　個人情報の収集又は目的外利用?提供が、法令等に定めがあるもの（第２号該当）である場合は、その法令等名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(3)　その他の参考となる事項 別紙様式（第３条関係－２） 個人情報取扱事務届出事項（変更） 課コード 担当課名 個　人　情　報　の　記　録　項　目 個人情報の処理形態 個人情報の 主な収集先 個人情報の経済的な目的外利用?提供先 変更年月日 個人情報を取り扱う事務の名称 基本的事項 心身の状況 家庭状況等 社会生活 思想信条等 その他*1 備　　考 個人情報を取り扱う事務の目的 個人情報の対象者の範囲 変更前 □識別記号 □氏名