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滨州市中心医院（结防院） 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告科室： 报告日期 ： 年 月 日 时 分 A．患者资料 患者姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年　月　日 或年龄： 民族： 体重（kg）： 发生日期： 年 月 日 时 分 就诊疾病： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 患者职别：农民□ 学生□ 军人□ 其他□ 企业职工□ 外资企业□ 机关□ 退休/离休□ 不明□ 患者医疗类别：公费□ 职工社保□ 农村合作医疗□ 城镇居民基保□ 商业保险□ 军人□ 自费□ B．药品信息 药品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药 品 C．事件级别 Ⅰ级事件（警告事件）□ Ⅱ级事件（不良后果事件）□ Ⅲ级事件（未造成后果事件）□ Ⅳ级事件（隐患事件）□ 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年　 月　 日 时 分 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ D．事件类别 提供何种服务时发生： 所报告不良事件名称： 与当事人可能相关因素： 不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日 时 分 E．生理反应描述 体温： 呼吸： 脉搏： 血压： Glasgow 昏迷指数： 距末次用药时间： 临床处理措施： 处理后结果： F．医师评价与分析 可能原因：药品不良反应□ 药品的副作用（副反应）□ 药品的毒性作用（毒性反应）□ 药物的过敏反应/药物变态反应□ 撤药反应□ 药物依赖性□ 致癌作用、致突变、致畸作用□ 其他□ 相关分析：未记录□ 门诊收入院□ 急诊收入院□ 院内临床科室转来□ 从外院转来□ G．药师评价与分析 可能原因：药品不良反应□ 药品的副作用（副反应）□ 药品的毒性作用（毒性反应）□ 药物的过敏反应/药物变态反应□ 撤药反应□ 药物依赖性□ 致癌作用、致突变、致畸作用□ 其他□ 相关分析（可多选）：用药与不良反应/事件的出现有合理的时间关系□ 反应符合该药已知的不良反应类型□ 停药或减量后，反应/事件消失或减轻□ 再次使用可疑药品后再次出现同样反应/事件□ 反应/事件可用并用药物的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释□ 其他□ H．患者情况 事件发生前病人所处状态： 给病人造成的功能损害： 给病人造成损害的轻重程度：死亡□ 植物人□ 严重+++++□ 较重++++ □ 重+++ □ 中++□ 轻+□ 无□ 抢救中□ 不明□ I．不良反应/事件评价 主管部门意见陈述： J．持续改进措施 关联性评价 报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 报告人信息 联系电话（手机）： 职业：医生□　 药师□　 护士□ 其他□ 签名： 职称： Email： 　　　　　　　　一般常听到的昏迷指数指的就是「格拉斯哥昏迷指数」(Glasgow coma scale, 简写成GCS)，是由Dr. Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则