安徽医疗机构药事管理与药学服务现状调查表-安徽立医院药剂科.PDF

安徽省医疗机构药事管理与药学服务现状调查表 为了解安徽省医疗机构药事管理与药学服务现状，完成省卫计委部署的有关 全省药学服务现状基线调查工作，安徽省药事管理质控中心拟对安徽省各级各类 医疗机构药事管理与药学服务现状进行调查，感谢贵单位的信任和配合！请按要 求先注册、再填写。 1、 医疗机构基本情况。 医疗机构名称（执业许可证名称）____________________________，医疗机构 执业许可证号__________，等级：基层（乡镇卫生院、社区卫生服务中心 ）、二级 （二甲、二乙）、三级（三甲、三乙），医院性质（公立、民营、股份制、其 他），分类：（综合、专科、中医）。床位数__________张，卫生专业技术人员数 __________人。2016 年住院患者数__________人次，2016 年门诊量 __________人次。 2、 药事管理组织建设情况 2.1 是否设立药事管理与药物治疗学委员会（组）（下称药事会）： A 没有 B 有（请继续回答 2.1.1~2.1.5） 2.1.1 药事会成员共_____人。 1 2.1.2 药事会成员组成包括：（可多选，同时须填写专业技术职称） （选择“其 他” 必须具体填写相关内容，否则不予通过，下同） A 院长，职称（高级，中级，初级，无。单选） B 分管副院长 C 药学部门负责人 D 医务部门负责人 E 临床医学专家（高级，中级，初级，无。可多选） F 临床药学专家 G 护理学专家 H 医疗行政管理专家 I 医院感染管理专家 J 其他_____ 2.1.3 药事会主任委员担任者为： A 院长 B 分管副院长 C 其他_____ 2.1.4 药事会副主任委员担任者为（ ）： A 分管副院长 B 药学部门负责人 C 医务部门负责人 D 其他_____ 2 2.1.5 药事会是否设立以下工作组织（可多选）： A 药品遴选管理组织； B 药品采购监督管理组织； C 药品质量控制管理组 织； D 药物安全性监测管理组织； E 特殊管理药品管理组织； F 处方点评管理组织； G 临床药师制工作组织； H 抗菌药物管理组织； I 其他_________。 3、 药学部门人员结构情况 3.1 现有工作人员共计_____人，其中药学专业技术人员_____人，其他专业技术 人员______人（如有，请填写具体其他专业名称及人数），非专业技术人员 ______人，临时工_____人；PIVAS 专业技术人员_____人（限有 PIVAS 的医 院填写）。 3.2 在药学专业技术人员中： 3 3.2.1 按学历/学位计：博士____人，硕士____人，本科____人，大专____人，中 专____人，其他____人。 3.2.2 按职称计(含中药)：主任药师_____人，副主任药师_____人，主管药师 ______人，药师______人，药士_______人。 3.2.3 现有硕士生导师_____人，博士生导师_____人。 4、 药学部门基本情况 4.1 药学部门设置与配备 4.1.1 药学部门设立下列哪些独立部门（可多选）： A 药库；B 综合门诊药房（含中、西药）；C 门诊西药房 D 急诊药房；E 住院药 房（含中、西药）；F 静脉用药调配中心；G 临床药学室；H 门诊中药