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保险公司保险经理人 《保险职业经理实战培训》 案例合集 （2 ） 第一章 人身保险合同纠纷 案例一 大病合同中止期间生病 申请复效是否赔付？ 案情介绍： １９９８年5月１９日，陈某以自己为被保险人向保险公司投保重大疾病险， 保险金额２．５万元，附加住院医疗险，保费采取分期支付的方法。陈某支付 了首期保险费后，超过规定的宽限期仍未支付第二期保险费，导致合同效力的 中止。 １９９９年９月１５日，陈某到医院做Ｂ超检查，证实其卵巢多囊结构；９ 月２８日，陈某提出复效申请，保险公司告知其如无特殊情况，并缴纳所欠重 疾保费１８５元，附加医疗险保费２４ ０元，即可复效；１０月５日，陈某因 “多囊卵巢症”住院进行手术。出院后，陈某向保险公司提出索赔。 1 分析结论： 该案例是一个典型的先发现疾病，然后再申请复效的 “逆选择”例证。 在这种情况下，如果保险公司承担 了保险责任，就必然蒙受投保人 “逆选 择”的后果；如果保险公司拒赔，依据是什么?在复效期间，投保人提出复效申 请，是否仍需要承担告知义务，我国法律没有明确的规定。如果以违反告知义 务为由拒赔，则缺乏法律的明确规定予以支持。这使保险公司处于一种两难的 境地。 根据保险国际惯例，中止保险合同复效期间，均要求投保人承担告知义务， 有些国家或地区并将其法律化。如根据美国的判例：投保人申请复效时，必须 出具令保险人满意的可保证明。而且大多数法院认为，可保性是比 “健康状况 良好”更广泛的一个用语，它不仅包括被保险人的身体健康状况，还包括诸如 生活习惯、职业、其他保险、财务状况等因素，就如同保险人在签发新保单时 要考虑的因素一样。 我国法律未要求投保人在复效期间承担告知义务，显然是立法上的一个漏 洞，理应补足。原因在于： 第一，保险人对风险重新进行评价的需要。保险合同承保的风险，其程度 是在保险合同成立时确定的，正是根据这种程度，才明确了双方当事人的权利 和义务。如果风险发生变化，合同成立时确立的当事人的权利和义务也应当随 之发生变化，否则就会出现不公平的结果。 一方面，从地位的平等性和权利的对等性而言，法律应该赋予保险人对风 险进行重新评价的权利。保险合同效力的中止是由于投保人欠缴保险费造成的， 是否愿意复效完全取决于投保人的自愿。愿意复效的，先由投保人向保险人提 2 出申请，然后，由保险人与投保人双方重新协商。在协商过程中，应当允许保 险人重新对风险进行评估。 另一方面，由于风险的不确定性以及保险合同的射性特征，在合同效力中止 期间，风险的状况是否发生变化，也需要保险人重新对其进行评估。根据保险 实务中积累的经验，在复效期间的风险评估比合同订立时的风险评估更为重要。 虽然现代科技比较发达，而且以后也会越来越发达，保险人可以利用高科技技 术进行检测，但是，就像医生看病不能仅仅依赖医疗器械的检测而必须与病人 的陈述结合一样，保险人对风险的重新评估依然需要投保人的如实告知，尤其 是在人寿保险中。更何况许多疾病并非通过一般的体检就可查出。 第二，投保人 “逆选择”的普遍存在。投保人未按时缴纳当期保险费的原 因是多种多样的，就投保人的主观状态而言，可能出于故意或非故意。对于出 于非故意的失效保单在短期内申请复效，一般逆选择的机会极小。但是，保险 合同的失效是因投保人的故意所为，还是非故意所为，在实务中很难区分，而 且似乎也没有区分的必要，因其与将来是否申请复效，以及复效是否基于逆选 择，好像没有必然的联系。根据各国保险经营中积累的经验显示，在保险合同 效力中止