哈尔滨城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表.DOCVIP

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2019-04-06 发布于天津
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哈尔滨城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表.DOC

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哈尔滨城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 聊城市基本医疗保险定点医疗机构年度审核表单位名称法定代表人单位地址机构类别/等级机构代码执业许可证号公立/民营医疗保险联系人联系电话上年度业务收支情况(万元) 医疗保险收入统筹基金支付职工医保居民医保职工医保居民医保院内人员等情况在职人数退休人数参加五项社会保险人数开放床位数上年度医疗保险服务情况项目人次总费用（万元）人均费用（元）职工居民职工居民职工居民门诊住院住院增长率上年度医疗保险服务控制指标名称、地址、法人等变更情况项目职工居民住院人均报销比例住院人均全额自费比例平均住院天数日均费用(元) 年度内违规及处罚情况定点医疗机构意见（印章）年月日医疗保险经办机构意见（印章）年月日注：此表一式两份，医疗保险经办机构、定点医疗机构各一份。　　　　　