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- 2019-08-22 发布于天津
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东莞市新生儿听力筛查转诊单转诊医院编号初筛复筛转诊第一联第二联第三联监护人姓名住院号出生医院本院外院注明第一联第二联第三联儿童姓名性别出生日期年月日儿童户籍所在地本市外地出院后住址联系电话筛查地点产科儿童保健科耳鼻咽喉科其他请注明筛查方法耳声发射瞬态畸变自动听性脑干诱发反应其他筛查结果耳声发射瞬态畸变自动听性脑干诱发反应通过左耳右耳通过左耳右耳未通过左耳右耳未通过左耳右耳未完成左耳右耳未完成左耳右耳其他结果左耳右耳建议未进行新生儿听力筛查请到上级医院进行新生儿听力筛查没有通过听力筛查需要转诊到上
东莞市新生儿听力筛查转诊单
转诊医院：
编 号： □初筛 □复筛 □转诊
第一联 第二联 第三联监护人姓名： 住院号： 出生医院：□本院 □外院（注明）：
第一联 第二联 第三联
儿童姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日
儿童户籍所在地：□本市 □外地
出院后住址：
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