22.鼓胀（乙肝肝硬化腹水）中医诊疗方案.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT7 鼓胀（乙肝肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）[1]拟定。 （1）以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。 （2）初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 （3）有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史。 2.西医诊断标准 2.1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]及中华医学会肝病学分会2017年10月发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]拟定。 （1）主要条件：①明确的 HBV 感染证据，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血清学检测HBsAg、抗-HBc阳性，HBeAg 阳性或阴性，HBV DNA检测阳性或阴性；②存在肝硬化腹水证据，腹部影像学如：超声、电子计算机断层成像(CT)或核磁共振（MRI）提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。 （2）次要条件：①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现；②移动性浊音阳性；③腹腔穿刺抽取适量腹水； = 4 \* GB3 ④血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值）≥11g/L； = 5 \* GB3 ⑤排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。 同时存在主要条件2项、次要条件⑤，加或不加其他次要条件，即可诊断为乙肝肝硬化腹水。 2.2腹水的分级标准：临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。 1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度 ＜3cm。 2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。 3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。 2.3腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。 肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐（4～6g/d）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000ml），腹水无治疗应答反应（4d内体重平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。 （二）证候诊断 参照《中医内科学》和中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]拟定。 （1）气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少。舌苔薄白腻，脉弦。 （2）脾虚水停证：腹大胀满，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黄，颜面、下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。舌苔白滑或白腻，脉缓。 （3）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 （4）肝脾血瘀证：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 （5）脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。 （6）肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄、齿衄，小便短少。舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.气滞湿阻证 治法：疏肝理气，运脾利湿。 （1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）中药敷脐疗法：选用具有疏肝理气、运脾利湿中药，如：莱菔子10g、汉防己10g、地龙5g、砂仁5g，上药共同粉碎为细末，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，4～6小时后取下，每日1次。 （3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、阳陵泉、支沟等。操作：背俞穴选用1