山东省燃气经营许可证年检系列表格.docVIP

PAGE PAGE 2 编号： 《燃气经营许可证》年检报告表 （ 年度 ） 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 企 业 基 本 情 况 企业名称 法定代表人 授权负责人 登记注册地址 工商注册时间 注册资本金 （万元） 营业执照编号 联系电话 邮 编 经营许可证编号 鲁燃字第 号 供应站情况（有/无） 经营燃气类型 管道燃气经营区域 经营区域批准文件及文号 燃气专业职称 人数 燃气相关技术 职称人数 高级职称人数 中级 职称人数 初级 职称人数 安全管理 人员数 安全管理人员持证上岗人数 在岗职工人数 职工持证 上岗人数 变更记录 （盖章） 注：1. 法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。 2.《燃气经营许可证》年检报告表需要电子填写打印，手写无效。 3.《燃气经营许可证》申请表中涉及盖章、签字的地方应按照要求填写。 企业主要负责人 序号 姓名 性别 职务 职称 考核证号 联系电话 1 董事长 2 经理 3 技术负责人 4 安全负责人 5 部门负责人 6 7 8 9 10 变更记录 （盖章） 注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全 的副总或安全部门负责人，至少有一人为专职。 燃气专业（相关专业）技术人员一览表 序号 姓名 性别 专业 职务 是否与审批单位签订劳务合同 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 变更记录 安全管理人员和抢险抢修人员 序号 姓名 性别 年龄 岗位 工作 年限 证书编号 备注 变更记录 （盖章） 燃气设施及供气情况 天然气（管输）（万m3） 项 目 居 民 商 业 工 业 采 暖 空 调 供气量 用户数 供气总量（万m3） 总用户数（户） 管道长度（公里） 高压 门站数 次高压 调压站（柜箱）数 中压 阀井（室）数 低压 人工煤气（万m3） 项目 居民 商业 工业 采暖 空调 发电 用气量 用气量 供气总量（万m3） 总用户数（户） 管道长度（公里） 中压 调压站（柜箱）数 低压 阀井（室）数 液化石油气（LPG）单位：吨 项目 居民 商业 工业 采暖 汽车 其他 用气量 用气量 售气总量（吨） 用户总户数（户） 储罐数（个） 储气能力（m3） 瓶组站 （座） 压缩天然气（CNG）储配站（万m3） 项目 居民 商业 工业 采暖 汽车 其他 用气量 用气量 售气总量（万m3） 用户总户数（户） 储罐数 储气能力（m3） 瓶组站（座） 压缩天然气（CNG）加气站 CNG加气站个数 母站 CNG加气站供气量 （万m3） 母站 子站 子站 常规站 常规站 液化天然气（LNG）储配站（吨） 项目 居民 商业 工业 采暖 汽车 其他 用气量 用气量 售气总量（吨） 用气总户数（户） 储罐数 储气能力（m3） 瓶组站（座） 液化天然气（LNG）加气站 LNG加气站个数 一级站 LNG加气站 供气量（吨） 一级站 二级站 二级站 三级站 三级站 液化天然气（LNG）生产厂、接收储配站 售气总量（吨） 储气能力（m3） 储罐数 年 检 意 见 企 业 自 查 总 结 （章） 年 月 日 当 地 主 管 部 门 意见： 意见： （章） 年 月 日 设 ︵ 区 ︶ 市 主 管 部 门 意见： 意见： （章） 年 月 日 省 主 管 部 门 意见： 意见： （章） 年 月 日  编号： 《燃气（供应站）经营许可证》 年检报告表 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 燃气供应站名称： 负责人（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 基