法律援助申请表-肇庆司法局.DOCVIP

法律援助申请表（填写范本） 申请人情况 姓名 王五 性别 男 国籍/地区 中国 民族 汉 身份证号码 3 5 3 2 3 6 1 9 8 0 0 4 3 0 x x x x 其他证件及号码 健康状况 残疾 文化程度 初中 联系电话 138xxxxxxxx 工作单位 肇庆市xxxx有限公司 职业 工人 户籍所在地 湖南省xx县xx镇xx村xx号 经常居住地地址 肇庆市xxx区xxx路xx号 文书邮寄地址 肇庆市xxx区xxx路xx号 邮编 xxxxxx 说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容： 代理申请人姓名： 张三 性别： 女 与申请人关系： 夫妻 联系电话： 1382269xxxx 联系地址： 肇庆市xxx区xxx路xx号 是否属于以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形 □是（若是，请在以下相应情形打“√”) □否 (若否，请填写《经济困难申报表》） □ 享受特困供养待遇 □ 领取最低生活保障金 □ 其家庭被认定为“低收入困难家庭” □ 因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济 □ 由政府出资供养或者由慈善机构出资供养 □ 困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来源或者一户多残 □ 因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准 □ 因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助 □ 刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着 □ 追索劳动报酬、工伤待遇 □ 追索赡养费、抚养费、扶养费 □ 其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难 □ 主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助 □ 申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属； 烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工， 由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员， 因公致残的警察， 因 公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。 □ 盲、聋、哑人和智力残疾人 □ 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人 □ 未成年人 □ 可能被判处无期徒刑、死刑 □ 共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人 □ 有重大社会影响的案件 □ 人民检察院抗诉的案件 □ 被告人的行为可能不构成犯罪 □ 被告人为外国人或者无国籍人 □ 恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件 □ 犯罪嫌疑人、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判 □ 法律、法规规定的其他情形 申请法律援助的事项 　　 2016年5月4日，申请人路边骑自行车时，被林某某驾驶的小汽车撞伤，经交警部门认定林某某对此事故承担全部责任。经交警调解，林某某不肯赔偿我的损失。我想申请法律援助打官司，要求林某某赔偿我的损失。 申请法律援助事项的主要理由 　　交警部门责任认定后，对方不肯做出赔偿，申请人家庭经济困难，请不起律师打官司，故申请法律援助。 本人承诺以上填写的内容真实无误，如有不实，愿承担一切法律后果。 本人承诺以上填写的内容真实无误，如有不实，愿承担一切法律后果。 申请人（监护人、法定代理人）签名：王五 2016年 9月 20日