急性消化道出血处理ppt课件.ppt

急性消化道出血 初步鉴别上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同时液体复苏、经验性药物治疗 下消化道出血 乙状结肠镜或结肠镜 明确病因 治疗 病因不明 出血停止， 病情稳定 必要时：胶囊内镜，小肠镜，小肠造影 继续出血并需要进一步急诊干预 血管造影 核素扫描 上消化道出血 病因明确 胃镜 病因不明 MDCT血管造影、动脉造影，核素扫描，胶囊内镜，小肠镜 MDCT血管造影 阳性 阴性 介入或剖腹手术 对症治疗，必要时剖腹探查，术中肠镜 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 大量出血 急性循环衰竭 ，出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上 显性出血 呕血或黑便，不伴循环衰竭 隐性出血 粪隐血试验阳性 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 一般状况 失血量＜400ml，可无症状；400ml以上，头晕、心慌等；晕厥、尿少失血在1200 ml以上；晕厥、无尿失血在2000 ml以上 脉搏 脉搏100～120次以上，失血估计为800～1600ml ，病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，表示失血量大 血压 估计失血量的可靠指标，急性失血800～1600ml时，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时，收缩压可降至50～70mmHg 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 血象 血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度 出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200ml以上。 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无明显变化 尿素氮 如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上 紧急处理后的全面病情评估与处理 是否存在活动性出血评估 出血停止：呕血停止，症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h），提示出血停止 活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 出血预后评估 上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的主要因素有 年龄60岁患者 有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血液或肛门指检有鲜红色血液 特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡面上有血痂提示再出血的风险较大。 Mallory-Weiss综合征、食管炎、胃炎、基底为白色且清洁的溃疡再出血的可能性较小 出血预后评估 急性上消化道出血Rockall危险性评分 积分≥5分为高危，3—4分为中危，0—2分为低危 出血预后评估急性上消化道出血患者的Blatchfordz危险性评分 积分≥6分为中高危，6分为低危 出血预后评估内镜检查后的风险评估 出血性消化性溃疡的 Forrest 分级 出血预后评估 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级， Forrest I a (喷射样出血)、Forrest l b(活动性渗血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝块附着)、Forrest 11 c (黑色基底)、Forrest Ⅲ(基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗 出血预后评估 对于下消化道出血，下列因素是严重出血的独立相关因素 在评估的最初4小时，有通过直肠的活动性出血 生命体征不稳定，包括心动过速、低血压 晕厥 腹部检查无触痛 阿司匹林的应用 两种或两种以上的合并症 急诊内镜检查与治疗－决定下一步治疗方案 上消化道出血内镜治疗的指征是 食管胃底曲张静脉出血 有近期出血迹象的溃疡患者 主要治疗方法 套扎和硬化治疗 局部注射治疗：局部注射1：10000肾上腺素溶液 热治疗：使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血 止血夹 急诊内镜检查与治疗－套扎 急诊内镜检查与治疗－胃底组织胶注射 急诊内镜检查与治疗－止血夹 急诊内镜检查与治疗－止血夹 Dieulafoy溃疡并出血 急诊内镜检查与治疗－注射肾上腺素 急诊内镜检查与治疗－热探头 可视血管，热探头治疗 外科治疗指征 主要手术适应证 虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续