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急性消化道出血处理ppt课件.ppt
急性消化道出血 初步鉴别上、下消化道出血:病史、胃管抽吸,同时液体复苏、经验性药物治疗 下消化道出血 乙状结肠镜或结肠镜 明确病因 治疗 病因不明 出血停止, 病情稳定 必要时:胶囊内镜,小肠镜,小肠造影 继续出血并需要进一步急诊干预 血管造影 核素扫描 上消化道出血 病因明确 胃镜 病因不明 MDCT血管造影、动脉造影,核素扫描,胶囊内镜,小肠镜 MDCT血管造影 阳性 阴性 介入或剖腹手术 对症治疗,必要时剖腹探查,术中肠镜 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 大量出血 急性循环衰竭 ,出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上 显性出血 呕血或黑便,不伴循环衰竭 隐性出血 粪隐血试验阳性 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 一般状况 失血量<400ml,可无症状;400ml以上,头晕、心慌等;晕厥、尿少失血在1200 ml以上;晕厥、无尿失血在2000 ml以上 脉搏 脉搏100~120次以上,失血估计为800~1600ml ,病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,表示失血量大 血压 估计失血量的可靠指标,急性失血800~1600ml时,收缩压可降至70~80mmHg,脉压小。急性失血1600ml以上时,收缩压可降至50~70mmHg 紧急处理后的全面病情评估与处理 病情严重程度评估 血象 血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度 出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下,表示出血量大,在1200ml以上。 急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无明显变化 尿素氮 如果肌酐在133μmol/L以下,而尿素氮14.28mmol/L,则提示上消化道出血在1000ml以上 紧急处理后的全面病情评估与处理 是否存在活动性出血评估 出血停止:呕血停止,症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(30ml/h),提示出血停止 活动性出血 呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 出血预后评估 上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的主要因素有 年龄60岁患者 有严重伴随病,如心、肺、肝、肾功能不全,脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血液或肛门指检有鲜红色血液 特殊病因和部位的出血,如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡面上有血痂提示再出血的风险较大。 Mallory-Weiss综合征、食管炎、胃炎、基底为白色且清洁的溃疡再出血的可能性较小 出血预后评估 急性上消化道出血Rockall危险性评分 积分≥5分为高危,3—4分为中危,0—2分为低危 出血预后评估急性上消化道出血患者的Blatchfordz危险性评分 积分≥6分为中高危,6分为低危 出血预后评估内镜检查后的风险评估 出血性消化性溃疡的 Forrest 分级 出血预后评估 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级, Forrest I a (喷射样出血)、Forrest l b(活动性渗血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝块附着)、Forrest 11 c (黑色基底)、Forrest Ⅲ(基底洁净),推荐对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗 出血预后评估 对于下消化道出血,下列因素是严重出血的独立相关因素 在评估的最初4小时,有通过直肠的活动性出血 生命体征不稳定,包括心动过速、低血压 晕厥 腹部检查无触痛 阿司匹林的应用 两种或两种以上的合并症 急诊内镜检查与治疗-决定下一步治疗方案 上消化道出血内镜治疗的指征是 食管胃底曲张静脉出血 有近期出血迹象的溃疡患者 主要治疗方法 套扎和硬化治疗 局部注射治疗:局部注射1:10000肾上腺素溶液 热治疗:使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血 止血夹 急诊内镜检查与治疗-套扎 急诊内镜检查与治疗-胃底组织胶注射 急诊内镜检查与治疗-止血夹 急诊内镜检查与治疗-止血夹 Dieulafoy溃疡并出血 急诊内镜检查与治疗-注射肾上腺素 急诊内镜检查与治疗-热探头 可视血管,热探头治疗 外科治疗指征 主要手术适应证 虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续
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