心脏病人的非心脏手术ppt课件.pptVIP

冠状旁路移植术 手术级别： 低风险手术：总心脏并发症死亡率1％ 术前CABG不影响预后 中风险手术：总心脏并发症死亡率1－5％ 术前CABG显著改善预后 高风险手术：术前CABG，死亡率降低2/3 经皮冠脉介入治疗(PCI) 裸支架植入： 术前90天以上行PCI可显著降低心性事件的发生率 术前90天以内行PCI对预后没有影响 支架植入与非心脏手术之间的间隔时间是手术预后的决定因素，应尽量使支架内皮化和防止支架内血栓形成的抗血小板治疗过程完成。 如果必须在PCI治疗后6周内行非心脏手术治疗，PTCA可能使更好的选择。 谢谢！ 人造瓣膜置换者 人造瓣膜本身引起的医疗风险较小，而肝素的不良反应可能会超过其带来的益处。 AHA/ACC指南建议：肝素用于 ① 近期（1年内）曾发生血栓者 ② 既往未接受抗凝治疗而发生血栓者 ③ 具有3个或以上危险因素（房颤、血栓栓塞、高凝状态、植入机械瓣）者。 皮下注射低分子肝素可作为门诊患者的治疗方法。 成人先心病 正常解剖结构和任何校正了的解剖结构都影响着围手术期的诊疗计划及导致围术期的并发症。 围手术期的死亡与麻醉方式无关，而与手术本身和疾病有关。 先心病者易发生感染性心内膜炎，应预防应用抗生素。 心律失常 心律失常是基础左心室功能异常和冠心病严重性的一种表现。因此是可能发生围手术期心源性并发症的常见标记。 室性早搏在无基础心脏病病人的心源性预后明显正常，所以室早不应作为这类病人手术时心脏并发症的危险因素。 虽然术前控制心律失常是理想的，但心律失常的危险性与基础心脏病的关系较心律失常本身关系更密切。 心律失常 围术期心律失常是常见的，尤其是老年及胸腔手术患者，易感因素：各种原因导致的肾上腺素分泌增多。 围术期房颤导致脑卒中的机率增加，所以，应尽早复律及抗凝治疗（2002年4181例50岁以上患者前瞻性研究）。 地尔硫卓预防性应用可显著降低房性心律失常的发生，而艾司洛尔可更快将之转复为窦性心律。 洋地黄可预防性应用于肺部手术的老年患者、严重瓣膜狭窄和以往有症状性室上速发作史者。室上速发作可用腺苷、维拉帕米急救。 术后快速性心律失常的处理 AF持续24小时 血流动力学不稳定 心绞痛 预激综合征 静脉应用地尔硫卓或β受体阻滞剂控制心率（﹤100次/分） 紧急直流电复律 AF持续24-48小时 胺碘酮 心脏结构疾病 YES NO 单服氟卡尼 普罗帕酮 胺碘酮 心脏结构疾病指：左室肥厚（﹥1.4CM） 三尖瓣疾病 冠状动脉疾病 心衰 AF持续48小时 静脉用肝素 并口服华法令 心脏超声引导下 直流电复律 服用华法令3-12周后电复律 β－受体阻滞剂 控制心室率 传导阻滞 传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入临时或永久起搏器。 另一方面，心室内传导延迟的患者，即使出现左或右束支传导阻滞，只要无心脏高度传导阻滞的病史和症状，在围术期很少发生完全性传导阻滞，不需安置起搏器。 完全性传导阻滞者是通过增加每搏量而增加心排量，而多数病人同时存在心脏收缩功能受损，而使代偿受限。 此外，大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和/或引起周围血管扩张，还可使心脏自律性进一步抑制。所以，即使无症状的、未经治疗的完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。 传导阻滞 Io－AVB及Ⅱo－I型AVB不预防性安置起搏器，但要备用。 双束支阻滞，Ⅱo－Ⅱ型AVB及以往不可解释的晕厥或一过性Ⅲo－AVB患者，均需术前安置起搏器。 已安置永久起搏器的病人，术前需对起搏器评价，保证功能正常。术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非持续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心电监护，所以要做直接动脉压监测。 少数情况也需要安置临时起搏，如迷走神经刺激引起严重心动过缓者。 室性心律失常 一直认为室性心律失常是围手术期的高危因素，但并无研究证实这一论断。但对术前出现的心律失常者就应警惕潜在的心肺疾病、进行性心肌缺血、心梗、药物中毒及代谢紊乱。 Amar等通过对412例经胸大手术患者的研究发现阵发性室性心动过速发生率为15％，但它对预后并无太大影响。 一般内科问题 糖尿病 肾功能不全 肝功能异常 低氧血症 电解质紊乱 明显肥胖 心脏病患者伴下列内科问题时，可能由于其加剧手术对心脏的应激，而使心源性并发症危险性增大： 诊断性试验实施的决定 遵循A