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中 医 内 科 学 第七章 第二节 痿 证 王慧新 上海市中医医院 概述 【定义】 痿证是指由于外感或内伤，导致肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收，临床以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证 英国物理学家霍金 【源流】 1.本病病名首见于《内经》，《素问》专设《痿论》篇论述其病因、病机、证候分类及治疗大法。病理：“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，五体失养，发为痿病。治疗：“治痿独取阳明” 2.隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题论述。 3.金元时期， 张子和强调火热，提出“痿病无寒”，对“风、痹、痿、厥”予以鉴别。 4.《丹溪心法》提出“泻南方，补北方”即补肾清热的治疗大法，并创名方“虎潜丸”。 5.《临证指南医案·痿》：“肝肾肺胃四经之病”。 【范围】 西医相关病证 1.神经系统疾病，如多发性神经炎、急性脊髓炎、重症肌无力、周期性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化。 2.中枢神经系统感染并发软瘫后遗症。 3.脊髓颅脑损伤。 进行性肌营养不良 肌萎缩侧索硬化症 痿病轻症 病因病机 【病因】 感受温热毒邪 湿热浸淫 热伤阴津 湿热淫伤筋脉 久病劳欲 脾胃虚弱 肝肾亏虚 精血不足 饮食不节 筋脉肌肉 失养，肢 体软弱无 力，足不 任地 痿 病 跌仆瘀阻 【病机】 基本病机 肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。 病位 在筋脉、肌肉，与肺、脾（胃）、肝、肾关系密切。 病性 有虚证、实证和虚实夹杂之证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。 病机转化 久病劳欲，肝肾精血亏损，不能濡养筋骨，皆可导致骨弱筋痿软无力。 诊断与鉴别 【诊断要点】 1. 以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。 2. 外感与内伤积损的原因，缓慢起病的病史，或突然发病者。 3. 肌电图、肌活检、酶学、MRI等检查，有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 辨证论治 【辨证要点】 1.辨虚实 起病急，发展快，病程短，肢体力弱，肌肉萎缩不明显者，属于肺热津伤或湿热浸淫之实证； 病程长，病情渐进，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。 2.辨病位 病起发热、咳嗽、咽痛，或热病后见肢体痿软不用者，病位多在肺。 肢体痿软，食少，便溏，腹胀， 病位多在脾胃； 下肢痿软无力，兼见腰脊酸软，头晕耳鸣，病位多在肝肾。 【治疗原则】 1.重视调理脾胃 “治痿独取阳明”的含义一是补益后天：益胃养阴、健脾益气。二则清阳明之热邪，“取”又取走、清除之意。 2.不可妄用风药 “痿证断不可作风治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。 3.重视补益肝肾 “泻南方、补北方”，即补肾清热的方法。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾，育阴清热。 【分证论治】 1．肺热津伤 证侯：病起发热，常在发热后突现肢体痿软无力，甚至腰脊手足痿弱不用，口渴心烦，呛咳痰少，咽干不利，皮肤枯燥，大便干燥，小便黄少。舌红，苔黄，脉细数。 治法：清热润燥，养阴生津。 方药：清燥救肺汤加减。 2．湿热浸淫 证候：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，扪之微热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小便短涩赤痛。舌偏红，苔黄厚腻，脉濡数。 治法：清热燥湿，利筋通脉。 方药：加味二妙散加减。 3．脾胃虚弱 证候：肢体痿软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便溏。舌苔薄白，脉细。 治法：补中益气，健脾升清。 方药：参苓白术散合补中益气汤加减。 4．肝肾亏损 证候：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带绵下，月经失调。舌红、苔少，脉细数。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 方药：虎潜丸加减。 5．脉络瘀阻 证候：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢青筋显露，肌肉隐痛。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 治法：益气养营，活血化瘀。 方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。 预后 痿证的预后与感邪轻重，病程长短及正气强弱有关。 若久病、渐进，病程长，正虚邪实，经坚持长期治疗，有望治愈或控制发展；痿病日久，多脏受损，气血两虚，阴阳俱损，病情日重，肌肉瘦削，则预后较差，恢复困难； 若痿证热邪炽盛，邪热逆传心包，出现神昏，病情严重，患者预后不良； 若痿证出现胸闷气促，声哑，呼吸吞咽困难，面色青紫者，是肺脾脏气极虚之象，需积极抢救，预后极差。 案例分析 夏某，女，34岁。 主诉：两手活动欠利三年余。病史：三年来两手活动欠利，受寒更甚，继以形寒发抖，神萎抽搐，面部色素沉着，睑下尤甚，巩膜瘀丝。经他院检查：两下肢、下颌及大小鱼际肌肉萎