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PAGE 河 南 大 学 淮 河 医 院 仪器设备购置申请论证报告 仪器设备名称 申 请 科 室 申 报 时 间 填 表 时 间 年 月 日 填 表 说 明 凡购置预算二万元以上（含成批或多件总价）仪器设备，均需进行可行性论证，并填写此表。 论证报告中各项内容，必须实事求是，不够可另加附页。设备选型只能选类型、主要功能，不能指定厂家及品牌。 专家论证会由医务部负责组织，并报主管领导审批。 四、 所填表格中，单位主要负责人须亲笔签名，并加盖单位公章。双面打印一份交医务部。 第一、二项由申请科室填写；第三项由论证专家组填写；第四项由管理部门填写。 PAGE 4 仪器设备名称 中文 英文 购置数量 参考价格 使用方向 使用科室 安装地点（具体位置） 科室负责人 联系电话 主 要 技 术 指 标 主 要 用 途 附 件 及 配 套 设 备 附件或仪器名称 规格型号 数量 单价 技术要求 一、购置仪器设备概况 二、可行性论证项目 1、购置理由 （1）购置的必要性、可行性、紧迫性及仪器设备服务范围 （2）选型及选型理由 （1）该仪器设备可能产生的经济效益估计 是否允许收费及批准收费文件编号 收费标准 预计仪器设备投资成本 临床服务、教学、科研等的年工作量及收入预测 （2）仪器设备成本效益的回收预测 预 计 年 收 入 预计年收入 = 年累计工作量×每次收费 预 计 年 支出费用 维修/保养费用 软件升级费用 材料费 人员费用 成 本 回 收 期 限 成本回收期限 = 投资成本÷（预计年收入—预计年支出费用） 2、投资效益预测 负责人签字： 职 称/职 务： 论证会人员签字 姓名 职称/职务 姓名 职称/职务 三、可行性论证会结论 主管部门意见： 负责人签字： （盖章） 时 间： 年 月 日 党政联席会意见： 负责人签字： （盖章） 时 间： 年 月 日 四、审核审批意见