急性百草枯中毒并发脑梗塞1例.docVIP

急性百草枯中毒并发脑梗塞1例 肖章武 邱泽武 张雁敏　彭晓波 军事医学科学院附属医院消化科 全军中毒救治专科中心住院病房　（100071） 【关键词】 百草枯中毒，并发症，脑梗塞 急性百草枯中毒在临床上较为常见，偶有肺出血[1]、自发性气胸、皮下气肿及消化道溃疡穿孔等并发症，但中毒后并发脑梗塞极为罕见，笔者查阅国内外资料，未见有急性百草枯中毒后并发脑梗塞的报道。我科收治了一例急性百草枯中毒患者并发脑梗塞，现作报道如下，以供同道借鉴。 1 病例资料 患者王XX，男，17岁，河北人，既往体健。患者于2008年8月26日18：30因与家人发生矛盾，饮酒后自服百草枯1口（约20ml），30分钟后恶心、呕吐，均为胃内容物。1小时后被家属发现，即送当地卫生院洗胃及药物治疗。于4小时转送至某市医院，血毒检百草枯14.2mg/L，（中毒量为8.5 mg/L），再次洗胃、抗氧化、抗炎、保护胃粘膜等治疗，并于中毒17小时后行第一次血浆置换。于2008年08月27日20时转诊我院。入科查体: 体温 36.6℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压 110/60mmHg。神志清楚，口腔粘膜红肿，无明显溃疡，双肺呼吸音清,可闻及散在少量湿性罗音。入科时血细胞分析：白细胞19.11×109/L，中性粒细胞86%，红细胞4.47×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板254×109/L。肝功能：谷丙转氨酶17 U/L，总胆红素31ummol/L，直接胆红素11ummol/L。肾功能：尿素氮8.00mmol/L；血肌酐180umol/。心肌酶：乳酸脱氢酶246U/L；乳酸脱氢酶同工酶107U/L；肌酸激酶205U/L。血气分析：PO2 90mmHg，PCO2 43mHg，PH 7.45，BE 5.2mmol/L，HCO3- 29.9mmol/L。心电图及胸部CT无异常。即给予大剂量激素冲击（甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静滴，1/d，连用5d后逐渐减量：420mg×9d,320mg×5d,240mg×2d,160mg×2d）；血必净注射液100ml静滴，1/d；乙酰半胱氨酸注射液8g静滴，1/d；并行血浆置换（共3次） 中毒后第3天在我院行毒物检测示：血尿标本中未测到百草枯。并分别于中毒后第3、9、16、23天行胸部CT平扫检查，中毒第9天胸部CT即呈现双肺纹理增多，双肺野内多个片状磨玻璃样改变及双侧胸腔积液。病程第7天：尿素氮45mmol/L，肌酐518umol/，随后逐渐好转。肝功及心肌酶轻度升高。血气分析各指标基本在正常范围内。于病程15天查血细胞分析发现：白细胞33.80×109/L，中性粒细胞94.5%，但体温正常。患者于治疗中出现满月脸、水牛背、座疮等库欣综合征表现。患者一直神志清，精神可，饮食睡眠正常，偶诉略感胸闷，无憋气，但从未要求吸氧。 于第23天晨7：00左右，病人突现牙关紧闭、口吐白沫、四肢抽搐，伴意识丧失。考虑为长期应用激素后所致的癫痫发作，予以镇静及脱水治疗，约1分钟后患者神志清醒。对之前事情毫无记忆。查体：体温38.8℃，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。急查头颅CT报告示：脑实质内见多个片状低密度影（见 HYPERLINK \l 附图 附图），考虑为颅内多发梗塞。当晚夜间再次发生两次类似癫痫样发作，继续给予镇静及脱水治疗。第24天晨8：00，患者再次突发昏迷，无抽搐，呼之不应，压眶无反应，心电监护示：心率130次/分，律齐，血氧饱和度87%，血压160/90mmHg。查体：体温39.3℃，神志昏迷，左侧瞳孔直径约5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失，双侧巴彬斯基征阳性，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音。急查血气分析示：PH7.49，PO252mmHg，pCO2 42mmHg,BE 8.7mmol/L，HCO3-31mmol/L。急请脑外科会诊后考虑：患者多发脑梗塞，脑疝形成。建议继续脱水、降颅压，并行去骨瓣减压术治疗。患者家属拒绝，强烈要求自动出院。最后诊断：口服百草枯中毒、Ⅰ型呼吸衰竭、多发脑梗塞、脑疝、急性肾功能不全。 2 讨论 百草枯是一种季胺类高效能除草剂，也是目前急性中毒病死率最高的毒物类别。百草枯进入体内后，与氧发生一系列氧化还原反应，产生大量超氧阴离子O2-和羟自由基OH-等，在细胞内或细胞之间引起脂质氧化性损伤，影响细胞膜稳定性，引发肺、肺、肾、心肌等多脏器的损伤。由于肺脏内含氧量高且超氧化物歧化酶（SOD）的含量低，造成肺部组织损害程度最大。同时，在生成自由基时，需要大量消耗还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)及其他还原物[2]，NADPH的大量减少使细胞难以维持生理