EQ步步升亲子关系成长系列课程激发孩子脑部的潜能Brainbased.PDFVIP

EQ 步步升亲子关系成长系列课程:激发孩子脑部的潜能 Brain based parenting 报名表 组别:____ 无论孩子是三岁或是三十三岁,家长都需要学习采用亲子之间的依附来激发孩子脑部健康的发展! 参加者必须在开课前填写报名表和自我评估表,签署参加者的承诺,并把它们交回。参加者必须完成每课的作业,并遵守参加者 的承诺,否则会失去$30 的按金,完成报名表后可以在第一课直接交回本会。参加者可另购买课程讲义(每位每期二十元) 。 (一) 个人资料: 英文姓氏: ____________________ 英文名字: ____________________ 中文姓名: ________________________________ 性别: 男 / 女 配偶是否一起参加: 是___ 否___ 配偶英文姓名:__________________________________ 配偶中文姓名:______________________ (请你的配偶另填一份报名表,并与这份一同交回,以致方便安排你们同一小组和子女的照顾) 电话(住宅)( ) _______________ 手提电话( ) ________________ 电子邮箱(电子邮件): ________________________________ 语言: 粤语:_____ 国语:_____ 英语:_____ 其他:_______________________________ 请圈出你从何途径得知这课程: 1. 社区消息(请列出那个媒介 ____________ ) 2. 社区告示板(请列明那个告示板 _______ ) 3. 电台/ 电视节目(请列出那一台及那一个节目 __________________ ) 4. 报章社区专栏(那份报章 ____________ ) 5. 索阅章程(请列出索阅 地点 _________________ ) 6. 亲友介绍 7. 曾参加 EQ 课程 8. 其他(请列明 _____________________________________________ ) (二) 背境: 年龄: 25 25-30 31-40 41-50 51-60 60 出生地点: _____________________________ 在加拿大的年日: _____年 家庭状况: 请圈出形容你的现况,并写下这阶段的年日 单身(___年) 已婚(___年) 同居(___年) 分居(___年) 离婚(___年) 丧偶(___年) 再婚(___年) 单亲(___年) 太空人(___年) 最高的教育程度: 小学 / 中学 / 大专 / 大学 / 研究院 学校: _________________________ 主修: __________________________ 职业: 学生 待业 主妇 服务 工厂/雇工/饮食 销售/科技/文员 技术行业/农业 专业:医生/律师/商业/工程师/会计师/ 电脑 其他专业: 经理/教师/謢士/社工 退休 自雇 其他: _________________________________________ 宗教: 佛教 道教 回教 基督教 天主教 无神论 不属任何宗教 其他: __________________________ 子女的出生日期和性别 1. _____年___ 月___ 日 男/女 2. _____年___ 月___ 日 男/女 3. _____年___ 月___ 日 男/女 4. ____年___ 月___ 日 男/女 需要参加儿童节目的子女名字和年龄: 1. _________________ (____岁) 2. _________________ (____岁) 3. _______________ (____岁) (备注儿童节目人额有限,先到先得) 子女的语言: 粤语_________ 国语_________ 英语_________ 其他___________________ (三) 参加者的承诺: 1. 我愿意参加 EQ 步步升亲子关系成长系列课程: 激发孩子脑部的潜能课程的每一课. 每课中我都会借个人,二人或小组作业去 改变我的信念,行为,了解自己及互动中的位置及角色,背后的信念,情绪,依附需求,恐惧及创伤。 2. 我愿意投入每课的作业和练习,小组里的分享和讨论,并委身在组里