2018年1月冠心病的护理业务查房.docVIP

邻水县人民医院护理业务查房记录 科室：内三科 时间：2018年01月20日15:00 地点：内科三病区15床 主查人：吴 玉 参加人员： 记录：樊红 查房内容：冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理 护士长吴玉：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。。今天我们来对此病进行一次业务查房(查房一行人来到病房)。 护士长吴玉：“吴婆婆，您好！昨晚睡得好吗？” “睡得还行 ！” “现在吃饭吃得了多少？” “还行，比来的时候好多了，但是仍然吃不了多少，感觉嘴巴吃什么都没有味道，不想吃饭，没有力气，不能下床，只能在床上活动。 “婆婆，我们要慢慢来，你现在比来时要好很多，您不要着急，我们都会进全力，我们发下来的 口服药吃了没有？” “我吃了。“ “我们现在组织全科室护士针对你的病情进行一次护理查房，时间不会太久，希望你能配合，查房期间，如有何不适，请你及时告诉我们，好吗？谢谢！”“好的！”下面请责任护士介绍病人病情及目前护理问题： 责任护士护士廖雪君：患者吴竹花，女，69岁，病员于入院前3年，出现无明显诱因活动后心累气促，夜间不能平卧，无胸闷，胸痛及呼吸困难，无咳嗽，咳痰， 邻水县人民医院护理业务查房记录（续页） 双下肢水肿等其他症状，多次于我院心内科住院确诊为“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病、”，间断口服强心利尿药，之后心累气促症状反复发作，在受凉后加重，入院前3天患者受凉后病情复发加重，胸闷，胸痛，行走恍惚，视物旋转，乏力，流涕，打喷嚏，牙根疼痛，舌疼，口干，阵阵咳嗽，夜间加重，活动时感心累，心悸，气促，呃逆，腹胀，上腹部不适。无黑蒙，晕厥，无发热，等症状，在家属的陪同下来我院就诊，我科以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住院。 入院查体：T36.1℃，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ；步入病房，神志清楚，语言清晰，精神欠佳，口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。 心电图提示：窦性心动过缓，ST-T段改变，初步诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能3级2.支气管炎3.电解质代谢紊乱4.慢性胃炎”， 治疗方案：给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二甲双胍缓释片降糖，非洛地平缓释片，美托洛尔12.5mg bid降压，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊）抗血栓形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变，给予甲钴胺营养神经。 患者低钾血症，积极给予补钾治疗。 。 今天是住院的第6天，根据今日病情现提出以下护理问题及措施，不足的请各位姐妹补充。 护理问题1：心输出量过少 与心功能下降有关 护理措施：①绝对卧床休息, ②持续鼻导管吸氧3L/分 ③巡视病房，发现病情变化及时汇报医生。 ④协助生 活护理。注意休息，加床档。保持室内空气新鲜及适宜温湿度。 ⑤保持病室内安静，保持情绪稳定。 ⑥饮食上要控制钠盐的摄入，宜低盐低脂，高纤维，少量多餐 ⑦合理安排活动和休息 缓解期可适当活动，但应避免剧烈运动（如快速登楼、追赶汽车） 邻水县人民医院护理业务查房记录（续页） ⑧遵医嘱应用利尿、强心、扩血管药物，并注意用药护理。 ⑨补液速度不宜过快，20-40滴/分，防止发生急性肺水肿。 护理问题2： 胸闷、胸痛 护理措施：①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息； ②安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量； ③给与氧气吸入； ④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给与心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、恶心、呕吐等；⑤遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应； ⑥调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。 护理问题3： 恐惧焦虑??与剧烈疼痛，担心疾病预后有关 护理措施： ①心绞痛发生时停止活动；保持病室安静整洁，温湿度适宜，提高其舒适度，保证其休息； ②鼓励病人适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，最大活动量以不发生心绞痛症状为度 ③通过与患者谈心、沟通，了解他们的个性和需求，耐心讲解有关本病的科学知识，介绍本病治愈