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年专业技术职称评审表 　　　　　　 单位名称： 　　　　　　 　　单位代码： 姓 名： 身份证号： 　　　　　　　　　现专业技术 　　　　　　　　　职 称： 　　　　　　　　　申报专业技术 　　　　　　　　　职 称： 　　　　　　　　　分支专业： 　　　　　　　　　填表日期：　　　　　年　　　月　　　日 湖南省人力资源和社会保障厅制 填　表　说　明 1-12项由本人填写，单位人事职改部门确认；13项由相关经办人填写；14-15项由各级组织按程序填写。 本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。 手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。 本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。 1、基本情况 姓名 身份 证号 照片 性别 出生 年月 年　月 出生地 民族 政治 面貌 参加工 作时间 年　月 从事专业技术 工作年限 工作年限 年 现工作岗位 专业 现专业技术职称 取得 方式 取得 时间 年　月 审批机构 证书 编号 2、专业技术职务聘用情况 任职起止 时间 工作单位名称 工作部门及岗位 聘用专业技术职务及担任行政职务 3、学历、学位情况 学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制 4、主要工作经历 起止年月 工作单位 工作岗位 从事专业 或项目 人事部门 审查签章 5、学术团体任职及社会兼职（不超过3项） 学术团体名称 担任职务 任职起止时间 6、考试考核情况 专业考试情况 考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 外语考试情况 考试日期 考试种类 考试语种 考试成绩 组织考试单位 计算机考试情况 考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 近5年年度考核情况 年 年 年 年 年 近5年年度继续教育情况 年 年 年 年 年 学时 学时 学时 学时 学时 7、破格申报或其他情况说明 8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项） 起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 本人角色 专业技术负责人 姓名 联系电话 9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩 起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 本人角色 专业技术负责人 姓名 联系电话 10、取得现专业技术职称后工作成果 （1）科技成果及获奖情况 时间 项目名称 类别 级别与等级 角色或排名 批准部门 （2）论文、著作及重要学术报告登记 时间 题目 刊物（学术会议）名称与等级 出版（组织）单位 合（独）著 及本人排名 11、取得现专业技术职称后违纪违规情况 12、个人承诺 本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕 号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称资格，一律予以撤销”的规定，接受处理。 承诺人签名： 年 月 日 13、真实性审核责任卡 姓　　名 性别 现任职务 任职时间 申报职称 专业 专业工作年　　限 是否破格 学历证书 颁发时间 颁发学校 编号 证明人 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 资格证书 任职资格 专业 发证时间 编号 证明人 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 聘任书 首聘时间 续聘时间 编号 证明人 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 成果获奖证书 证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间 证明人 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 论文及获奖证书 论文篇数 发表篇数 获奖篇数 最高颁奖单位时　　　　间 证明人 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 专技职务 行政职务 签名 著作及获奖证书 著作部数