ISBAR交接班质量评价标准文件.doc

床旁交接班（ ISBAR模式）质量评价标准（ 100 分） 科室： 病人姓名： 住院证号： 诊断： 得分： 项目 标准要求 分值 评分标准 计分 护士长或责任组长说明目的 5 未说明或说明不详扣 准备 护理组长组织责护对本组病人进行交 接 5 2-4 分，组织无序扣 2 分 交班护士自我介绍： 着装整齐， 面带微 笑，用语规范，表达清晰 5 介绍 现场查看，一处不合 接班护士自我介绍： 着装整齐， 面带微 笑，规范用语，表达清晰 1 5 、基本信息（ 分）：床号、姓名、诊 5 要求扣 1 分 断、家庭状况及文化程度 （手术病人需 5 现场查看，一处不合 介绍手术方式、手术日期）等 要求扣 1 分 现状 2、基本情况（ 10 分）：睡眠、饮食、 留置管道、输液、皮肤、体位等 10 3、现存问题（ 10 分）：重点是阐述患 阐述未抓住要点扣 5 者目前的状况， 如目前病情、 症状和体 10 分，要点说明不全扣 2 征、最近的监测数据等 分 4、已行处理（ 10 分）：重点是说明已 未说明说明已行处理 实施的处理内容、 护理措施及取得的效 10 扣 10分，说明不清扣 果 5 分 背景 重点内容：患者的既往情况，如：既往 史、诊断结果、入院时间、检查阳性结 果、存在的护理问题等 重点内容 准确评估患者的目前情况， : 10 现场查看，一处不合 要求扣 2 分 评估 如：评估患者最新的生命体征、 主诉和 症状、最新的检查结果、 存在的高危因 素、突出的护理问题等 10 现场查看，一处不合 要求扣 2 分 建议 重点内容：重点交待下一步的处理措施 及下一班需要处理的问题 10 现场查看，一处不合 要求扣 2 分 护士长或责任组长进行交接班质量点 未点评及指导扣 10 指导 评，对病人的治疗、护理、康复等进行 分，指导或点评不全 10 指导 扣 2-5 分 结束 交班护士：介绍交班完毕，致谢 接班护士：主动表达当班期间的服务 5 现场查看，一处不合 要求扣 2 分 时间： 交班护士： 接班护士： 护士长： 不同病人的交接重点 交 班 重 点 完善情况 是 否 病人入院时间，原因及主诉症状 新 各项检查（胸片、 B 超、C T、大小便等）执行完善情况 患 医嘱执行及治疗完成情况 者 病人现存的护理问题 生命体征数据，主诉症状及阳性体征 病人目前病情，现存的护理问题 危 病人伤口、管道、皮肤及体位等情况 重 患 病人输液、输氧、气道管理情况 疾病护理观察的要点 者 病人潜在的护理风险及并发症 术前准备完善：病人准备，病历资料，物品器械等（禁食禁饮、皮 试、术前用药、备皮、饰品、假牙、术中器材、各项检查结果） 手 生命体征数据、心理状况，目前病情 术 术 围术期护理措施落实情况 病 前 病人现存的护理问题、护理观察要点 人 病人手术名称、麻醉方式、术中出血、用药等情况 病人伤口、管道、皮肤、体位、心理状态等情况 病人输液、输氧、气道护理情况 术 后 病人现病情，疾病护理观察要点， 康复护理执行情况 特治 胃镜：禁饮禁食、口服、静脉麻药、陪人陪伴 殊疗 肠镜：禁食、肠道准备效果、陪人陪伴 检患 CT：留置针、造影剂、肝素钠、尿激酶注射注意事项及执行情况 查者 B超：空腹，憋尿 出 出院带药、饮食指导 院 疾病康复知识的指导 患 疾病潜在的风险或并发症 者 病人的建议与意见