胸部的局部解剖与手术医学课件.pptVIP

上：奇静脉弓 (自后→前) 下：肺韧带 后：右迷走神经 奇静脉 前:上腔静脉 右膈神经 心包膈血管 部分心包 右心房 右肺根的毗邻 纵膈右侧面观 * 左肺根的毗邻 纵膈左侧面观 上:主动脉弓 (自前→后) 下:肺韧带 后:左迷走神经 胸主动脉 前:左膈神经 心包膈血管 * 上纵隔 由前向后分为3层: 前层：胸腺、左、 右头臂静脉； 中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层：气管胸部、食管胸部和胸导管等。 * 下纵隔 分为前、中、后纵隔。 （一）前纵隔： 内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。 （二）中纵隔 ： 内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。 * (三）后纵隔： 位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。 内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等。 右侧 * □1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,医生，48y, 左上叶癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB） 存活30年，死于其他病 肺切除 intercostal muscles 肋间肌 intercostal vessels and nerves肋间血管和神经 the internal thoracic vessels 胸廓内血管 （三）胸廓和 肋间隙 1、肋间肌 肋间外膜 肋间 外肌 肋间 内肌 肋间 最内肌 肋间内膜 intercostal artery 胸廓内动脉 胸主动脉 肋间后动脉 肋间神经 2、肋间神经和血管的关系 肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间内肌与肋间最内肌之间。三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。在肋角处，三者各发出下支，行于肋骨上缘。 临床常在肩胛线第7、8肋间中部作胸膜腔穿刺 * 临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。 施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？ ①Skin 皮肤 ②superficial fascia 浅筋膜 ③deep fascia 深筋膜 ④superficial muscles of the thoracic wall胸壁肌 ⑤rib and intercostal muscles 肋间肌 ⑥ endothoracic fascia 胸内筋膜 ⑦ parietal pleura.壁胸膜 肺 乳腺癌根治术步骤 * 1.体位 　仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。 * 　2.切口及分离皮瓣 一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指[图1-1]。 [图1-1] * 先作外缘切口，再作内缘, 内侧皮瓣分离至胸骨中线， 外侧分离至背阔肌前缘， 上至锁骨， 下至腹直肌前鞘， 分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼 图1-2　分离皮肤 * 分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口[图2]。 [图2]乳房周围肌肉 * 3.切断胸大肌 　在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。 分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。 [图3-1]切断胸大肌肱骨头 * 4.切断胸小肌 [图3-2]切断胸小肌止点 * 　5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织 先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。 5-1　腋窝部的解剖 * 当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。 5-2　清除后的腋窝 * 6.切除乳房 　 图6　整块