淄博基本医疗保险慢性病鉴定表.DOCVIP

PAGE 1 PAGE 1 编号： 淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表 申 请 人 填 写 部 分 姓名 参保类别 □ 城乡 居民 □ 城镇 职工 单位 照 片 （一寸） 身份证号码 联系 电话 选择 申请 病种 (在□中打“√”即可) □ 合并感染 □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 *糖尿病 □ 并发肾脏疾病 *高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 □ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发神经疾病 *□ 双相（情感）障碍 □ 消化性溃疡 *□ 恶性肿瘤（包括白血病） *□ 癫痫所致精神障碍 □ 肝硬化 *□ 尿毒症 *□ 精神发育迟滞 □ 慢性肾小球肾炎 *□ 脏器官移植 *□ 血友病 □ 肾病综合征 *□ 类风湿病（活动期） *□ 癫痫 □ 慢性肾功能衰竭 *□ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） *□ 苯丙酮尿症 □ 甲亢性心脏病 *□ 脑出血（包括脑梗塞）恢复期 □ 慢性心力衰竭 □ 甲状腺功能减退症 *□ 慢性病毒性肝炎 □ 慢性房颤 □ 皮质醇增多症 *□ 冠心病 □ 心肌病（原发性） □ 原发性醛固酮增多症 *□ 阻塞性肺气肿 □ 白细胞减少症 □ 系统性红斑狼疮 *□ 结核 □ 骨髓增生异常综合征 □ 系统性硬化症 *□ 再生障碍性贫血 □ 血小板减少性紫癜 □ 多发性硬化 *□ 精神分裂症 □ 震颤麻痹 □ 运动神经元病 *□ 分裂情感性障碍 □ 重症肌无力 □ 白塞氏病 *□ 偏执性精神病 □ 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 注：① 除苯丙酮尿症外，以上病种城镇职工均可选择办理 ② 带*病种为城乡居民可办慢性病病种 以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写 鉴 定 专 家 意 见 鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签： 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 年 月 日 门诊慢性病资格申请须知 一、申请需提供以下材料： 1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（贴一寸照片），按要求填写并正确选择鉴定病种； 2、身份证复印件（A4纸）； 3、住院病历复印件； 4、未住院需提供： ①近期二级以上医院诊断证明书； ②两年内连续治疗的门诊病历复印件； ③近期化验单或检查报告复印件。 二、申请受理时间： 上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日，节假日除外。恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时提出申请。 三、注意事项： 1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致； 2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；对鉴定通过的申请人，将通过网站等方式统一向社会公示，公示后确认资格，并办理签约等相关事宜； 3、鉴定材料由医保处统一保管，建立档案，不返还参保人。