泰安基本医疗保险谈判药品一览表.DOCVIP

泰安市基本医疗保险谈判药品一览表 序号 药品名称 商品名 剂型 医保支付标准 备注 1 利拉鲁肽 注射剂 410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔） 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 2 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元（90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。 3 重组人尿激酶原 注射剂 1020元（5mg（50万IU）/支） 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 4 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 5780元（1mg（50KIU）/支） 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 5 重组人脑利钠肽 注射剂 585元（0.5mg（500U）/瓶） 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 6 托伐普坦 口服常释剂型 99元（15mg/片）168.3元（30mg/片） 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 7 阿利沙坦酯 口服常