妊高及难治性、肾性、老年性高血压,-2013-7.pptVIP

肾动脉狭窄的诊断 肾动脉狭窄的解剖诊断：多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影； 功能诊断：分肾肾小球滤过率、分肾静脉肾素活性； 肾动脉狭窄的金标准 经动脉血管造影目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准，用于确定诊断及提供解剖细节。 如肾动脉主干或分枝直径狭窄?50%，病变两端收缩压差?20mmHg，则有血流动力学的功能意义 治疗 肾功能正常、血压控制可、肾动脉狭窄不严重或者高血压病程长，首选药物治疗。 降压药：利尿剂、CCB；双侧肾动脉狭窄禁 用ACEI/ARB 抗动脉粥样硬化治疗：阿司匹林、他汀类 治疗 顽固性高血压和肾功进行性下降是血管重建的指征； 介入治疗较手术血管重建更多选用； 肌纤维发育不良者，单纯血管成形术成功率高，血压控制好；而动脉粥样硬化性病变，再狭窄发生率高，需放支架； 老年性高血压 指年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 临床症状 脉压差大 收缩压与舒张压相差较大，以收缩压升高为主。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大 。 血压波动大 表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。在24小时以内，以及在一个较长时期都有较大波动，容易发生体位性低血压。这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。 并发症与合并症多 老年人由于生理机能减退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等，此时需特别注意，不要应用使并发症加重的药物。 临床诊断 1. 单纯收缩期高血压患者脉压大 ?? 流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。 2 血压波动大 老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。 3 易发生体位性低血压 测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位,收缩压相差20 mmHg和（或）舒张压相差10mmHg，诊断为体位性低血压。 体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。 治疗原则 老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险。 老年人的肝脏和肾脏的功能较低，易造成药物的蓄积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感。压力反射敏感性降低等常易发生低血压反应，老年人心脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此老年人使用抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使得血压的下降较为缓慢、稳步。 在降压的过程中，要注重减少各重要脏器由于血压的下降所导致的储备功能下降的现象，防止心肌缺血和脑梗塞的发生。 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌 情降压治疗； 2.子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿， 密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 3.子痫：控制抽搐(硫酸镁)，病情稳定后终止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫 前期的发生。 治疗  一般治疗 富钾饮食、保证摄入充足的蛋白质和热量。适当活动、情绪放松。 注意休息，并取侧卧位。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮(安定) 2.5~5mg。 血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。 血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注. 降压治疗 所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，动物试验发现一些药物具有致畸作用，因此，药物选择和应用受到限制。 降血压药物的选择 谨慎使用降压药。 口服药：硝苯地平短效或缓释片、拉