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常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断 概述；特异性皮疹常常是某种感染病的特征之一，近年来由 于疫苗预防接种的普及，传统发疹性感染病明显减少，很少引起 流行，临床上见到的发疹性感染病多是散发病例，且皮疹常常不 典型，对论断带来一定的难度。 临床引起皮疹的疾病颇多。常见于传染性疾病，如麻疹、猩 红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿 急疹、药疹等。各种疾病的皮疹都具有一定的特点，这些特点对 正确诊断和治疗均有重要意义。但是，皮疹在每个患者身上因个 体差异而表现又不尽相同，所以临床医师应该掌握发疹性疾病的 时间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊治。现就围绕常见 的各种感染病皮疹的形态特点、演变规律、形成机制、诊断思路、 鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习。 一、皮疹的定义及感染病常见皮疹的种类、形态特点 皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的 损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。 见于体表的叫外疹(exanthem),见于体内如口腔粘膜的叫内疹 (enanthem)0常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、 淤斑、尊麻疹疱疹、红斑疹等。一些感染性疾病在发病过程中常 出现不同形态的皮疹，并具有一定的规律性。因此，对皮疹的形 态、大小、数日、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况 等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。 斑疹；表现为局限性的皮肤发红，压之退色，不隆起也不 凹陷，可视见而不可触之，直径多在lcm以内。常可演变为丘疹。 病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。 五疹；为局限性高出皮面的坚实隆起，大多有皮肤炎症引 起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致，可见于水痘与天花早期。 病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，也有 扁平或多角形。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓 丘疹。 斑丘疹；为斑疹向丘疹发展的移行状态，为小片状红色充 血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。 有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。 疱疹；是含有清澈液体的小水疱，隆起于皮肤，可不规则 地散布在皮肤上，如水痘：或呈簇状群集分布，如带状疱疹或单 纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla)或大疱(bleb),多呈圆形 或不规则形，见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染，则液体混浊, 其中混有WBC,周围有红晕称脓疱疹(pustule),见于水痘。脓疱 也可由局部性败血症直接形成。 玫瑰疹；是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm,由病 灶周围的血管扩张形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消 退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。 红斑疹；为皮肤弥漫性或局限性潮红，压之退色，见于猩 红热等。红斑的特点可根据病种不同而异，如环状、点滴状、红 斑状等。 淤点、淤斑；皮肤粘膜下出血，直径小者称为淤点 （petechia）,直径大于5mm者称为淤斑（ecchymosis）,均为出血性 皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性脑 脊髓膜炎、肾综合征出血热等。 尊麻疹；由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，呈斑 块或片状，白色或粉红色，周围可有红晕。其大小不一，决不破 裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。 结痂；局部损害的分泌物在皮肤或损害的表面凝结成痂。 结痂是脓疱病的突出表现，也为疱疹演变的最后阶段。 二、感染病皮疹的发展、演变规律 皮疹出现的日期；某些出疹性疾病具特有的出疹规律，尤 其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天就 出现皮疹，猩红热一般在病程第二天出疹，天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天, 而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出 疹于病程的第1~6天，其记忆口诀为“水（水痘）、红（猩红热）、 花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹伤寒）、伤（伤寒）”。循此规律可作鉴 别诊断。 皮疹形态；皮疹常表现为斑疹、一丘疹或斑丘疹、疱疹、 瘀点、瘀斑、尊麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹, 伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱 疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现 斑点状或片状隆起的瘙痒性尊麻疹等。 3?皮疹的演变；不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不 同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于同 一部位可在不同时间发生皮疹，因此在同一部位皮肤上可同时存 在不同形态的皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是: 先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。 风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四 肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压 退色，犹如麻疹；第二天转为弥