复旦大学附属中山医院动物伦理审查申请书.DOCVIP

复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书 申请日期： 年 月 日 申请人姓名 申请人单位 联系人姓名 联系人电话 课题名称 课题性质 参与实验人员 姓名 职称 实验动物上岗证号 联系电话 使用 动物 情况 动物来源 品种品系 等级 规格 数量 ♀（只） ♂(只) 计划进驻日期 年 月 日 计划结束日期 年 月 日 实验概述（包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等） 审查项目 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。 保证动物福利措施是否落实。 实验动物保护、福利、伦理小组意见 签章 年 月 日 说明：1、申请人必须为课题负责人。 2、课题性质注明基金资助名称和编号。 3、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。 3、动物等级分为清洁级和普通级。 4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。