急性肾衰竭的讲解PPT.pptVIP

临床表现 4 少尿型 非少尿型 目前倾向于将ATN的临床过程对应其病理生理过程，分为起始期、持续期、恢复期 ——王海燕《肾脏病学》 以往分为少尿（或无尿）期、多尿期、恢复期 少尿型ARF 1.少尿期：通常持续3天至1个月不等，平均约10天左右。主要表现为： ①水钠潴留：全身水肿，血压身高，肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命。 ②电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙高磷等。 ③代谢性酸中毒：常表现为恶性、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，严重者可出现血压下降及休克。 ④尿毒症症状：各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统中毒症状。 2.多尿期：尿量每日可达3000—5000ml，血清BUN、Cr逐步下降，尿毒症症状逐渐消退，因大量水分和电解质排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等电解质紊乱。 3.恢复期：血清BUN、Cr逐渐恢复正常水平，肾小管上皮细胞再生和恢复，肾功能完全恢复约需要半年至1年时间，少数可遗留不同程度的肾功能损害。 非少尿型ARF 有些患者尿量在400ml/d以上，其病情大多较轻，预后较好。然而，随着肾功能减退，临床上仍可出现一系列尿毒症表现。 起始期（数小时至数天） 1.可无明显的临床症状或仅表现为轻微的有效循环血容量不足，常以导致肾脏低灌注的原发病因表现为主。 2.肾小管对BUN、水及钠的重吸收相对增多，引起血BUN升高、尿量减少、尿比重增高。由于损伤较轻，血Scr水平仅轻微变化。 3.目前缺乏敏感早期诊断指标。 持续期（1-2周，也可更长时间） 一般临床特征：首先出现尿量改变及氮质血症，Scr水平增高、GFR下降，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现。 尿量变化特点：典型患者可出现少尿（400ml/24h），部分甚至无尿（100ml/24h)——少尿型ATN 30%-60%ATN持续期无少尿，称为非少尿型ATN 高分解状态：GFR明显降低，Scr和BUN水平明显增高，每日血BUN和Scr上升幅度分别14.3mmol/L和132.6umol/L。常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及严重感染等情况，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱。 伴发的水、电解质和酸碱平衡失调：水钠瀦留、高钾血症、代谢性酸中毒。 恢复期（肾组织修复和再生） 尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量超过500ml/d，即进入临床上的恢复期。部分患者出现多尿，即尿量超过2500ml/d，可持续1~3周或更长，以往称为多尿期。 非少尿型ATN患者，恢复期可无明显尿量改变 血BUN、Scr逐步下降，尿毒症症状逐渐消退，因大量水分和电解质排除，可出现脱水和低钾、低钠血症等电解质紊乱。 肾功能完全恢复约需3个月至1年以上，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。 实验室检查 ARF检查指标—— 尿常规：ATN多数伴有肾小管上皮细胞、细胞碎片、肾小管细胞管型或颗粒管型，肾前性、肾后性急性肾衰尿沉渣则多正常或基本正常。 血常规：急性肾衰时贫血多不严重。嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能。 生化分析：血清肌酐、尿素氮、血电解质、尿渗透压和（或）比重、尿钠、尿肌酐测定。尿素氮与血清肌酐比对于鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义。ATN时多数近端小管功能指标存在异常，包括尿糖、尿β2-MG、尿转铁蛋白等阳性。 影像学检查：与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。 肾活检 实验室检查 ARF肾活检指征—— 临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭 临床表现符合ATN，但少尿期2周 怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 急性肾衰竭原因不明 临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因 诊断与鉴别诊断 5 ★ 诊断ARF时必须明确以下三个问题： （一）明确是否是急性肾衰竭； （二）明确急性肾衰竭的类型； （三）明确导致急性肾衰竭的病因。 诊断思路 急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别要点 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 病程 较短（3个月） 较长 夜尿史 无 有 B超 肾脏体积增大或正常 肾脏体积缩小 贫血 一般无或轻度贫血 有 PTH