实习生病案大讨论之七十七.DOCVIP

PAGE PAGE 2 病 案 讨 论 病历摘要 患者李XX，女，57岁，汉族，已婚，四川省射洪县人，干部。因发现乙肝“大三阳”20年，乏力、纳差、巩膜黄染3月于2002年7月18日入院。 入院前20年体检发现HBVm为“大三阳”，经治疗（具体不详）无效。2年前出现乏力、纳差，肝功异常，服“贺普丁”1年效果不佳。3月前出现乏力、食欲下降、恶心、尿黄。查肝功为TB 102.2μmol/L，DB 21.1μmol/L, ALT 1274U/L, AST 892 U/L, A 29.90g/L,G 30.4/L。外院保肝、退黄等治疗（具体不详）无明显效果，皮肤巩膜黄疸进行性加深，极度乏力，食后呕吐，腹胀，下肢水肿，尿量减少，转入我院。 患病以来精神差，小便黄，食量少。既往史、个人史无特殊。患者之子为HBVm“大三阳”。 体格检查：T 37.8℃，P80次/min，R20次/min，BP148/86mmHg。慢性肝病面容，神志清楚，贫血貌，自动体位。皮肤巩膜重度黄疸，未见肝掌、蜘蛛痣。表浅淋巴结未扪及，颈软。双肺未闻及干湿啰音，心率80次/min，律齐。腹丰满，无压痛及反跳痛，肝脾未扪清，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。 实验室检查：血WBC 4.24×109/L，N 0.657，L 0.28，M 0.06，E 0.04, RBC 2.2×1012/L，HGB 83g/L，PLT 105×109/L。尿WBC 1-3/HP，RBC 0-2/HP，蛋白（-）。粪黄色，WBC 0-2/HP，RBC 2-4/HP，脓细胞（-）。血GLU 4.8mmol/L，TB 342.7μmol/L，DB 121.5μmol/L, ALT 188U/L, AST 221 U/L, A 29.0g/L,G 32.8g/L。Urea 4.67 mmol/L，Cr 56.0μmol/L。Na 138.9mmol/L,K 3.54mmol/L, CL 119.4mmol/L。PT 33s,(对照13s)。HBVm“大三阳”，AFP 10.10ng/ml.。B超显示肝实质损害，符合CH改变，中量腹水。 入院后用肝复肽、思美泰、白蛋白、脂肪乳、安体舒通及对症支持治疗1月多，症状缓解，肝功能改善（TB 62.2μmol/L，DB 46.2μmol/L，ALT 7U/L，AST 22 U/L）。但出现下午低热，体温38.5℃，伴头晕、头痛。腰穿脑脊液压力正常，外观清亮，WBC 150×106/L，M 0.72，P 1.33g/L,，GLU 0.8mmol/L，CL 121.8mmol/L，ppD抗体阳性，按结核性脑膜炎治疗，用异烟肼、左旋氧氟沙星、乙胺丁醇及甘露醇等治疗3周后，头晕、头痛减轻，但仍有低热。 分析思考与讨论： 1．主要临床特点 2．诊断及其依据 3．如诊断依据不够，还需要哪些检查？ 4．主要与哪些疾病相鉴别？ 5．治疗原则 时间；2002年11月21日（星期四）晚7：00。 地点：8楼134教室。 本例主要临床特征如下： 1．乙肝“大三阳”20年，反复肝功能异常2年。 2．极度乏力、纳差、巩膜黄染3月按慢重肝、肝硬化入院，。 3．慢肝面容，贫血貌，重度黄疸，腹丰满，肝脾未扪清，移动性浊音（+）。 4．肝功明显异常：TB 342.7μmol/L，DB 121.5μmol/L, ALT 188U/L, AST 221 U/L, A 29.0g/L,G 32.8g/L。 5．PT 33s,(对照13s)。HBVm大三阳，AFP 10.10ng/ml.。 6．B超显示肝实质损害，符合CH改变，中量腹水。 根据上述情况，临床诊断考虑如下： 1．慢性重型肝炎 其依据包括：乙肝“大三阳”史20年；入院前3个月病情进行性加重；慢肝面容，极度乏力，重度黄疸；肝功严重异常，有酶胆分离，PTA＜40%。本次病情反复，不能排除服用拉米夫定诱发肝活跃损害的可能性。 2．肝炎后性肝硬化失代偿期 其依据有：HBVm“大三阳”20年，反复肝功能异常2年；查体发现有慢肝面容，并且移动性浊音阳性；肝功功全面异常，尤其是白蛋白降低（A 29.0g/L）,白球比例倒置（A/G=0.88）；B超检查虽然仅显示肝实质损害，符合CH改变，但是有中量腹水。 3．结核性脑膜炎 考虑本病的主要依据是：有头痛、低热等中枢神经系统感染表现；脑脊液呈浆液性改变；ppD抗体阳性有一定的参考意义。但是按结脑治疗3周病情加重，并且体内无其他部位活动性结核病的依据，均不支持结核性脑膜炎的诊断。 鉴于一述情况，要注意是否为隐球菌脑膜炎的可能性，需要作下列检查。首先复查脑脊液常规、生化，脑脊液涂片墨汁染色查新型隐球