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哈尔滨高新区中科院产业技术创新与育成 专项资金项目申请书 项目名称 申请单位（盖章） 项目负责人 联系电话 E-MAIL 科研处联系人 联系电话 E-MAIL 合作单位（盖章） 合作单位项目负责人 联系电话 E-MAIL 中科院哈尔滨育成中心制 二〇一二年 一、申请单位基本信息——表1（科研院所填写） 单位名称 网 址 通讯地址 邮政编码 所在省市 / 姓 名 性 别 Email 办公电话 手机 法定代表人 联系人 职工情况 参与本项目 技术人员 人 参与本项目 中、高级职称 人 已有知识产权情况（只填与申报项目相关的情况） 发明专利 实用新型专利 软件版权数 申请数 授权数 申请数 授权数 是否在哈尔滨科技创新城 建与项目相关的研发机构 研发机构名称 具体参加单位（二级机构） 单 位 名 称 参加形式 参与人数 申请单位和具体参加单位具备的科研实力（限300字） 二、项目负责人基本信息——表2（各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表） 姓名 性别 所在单位 出生 年月 学历 所学 专业 所学 专业 职称 职务 办公 电话 移动 电话 传真 E-mail 主 要 工 作 经 历 主 要 工 作 成 绩 三、合作单位基本信息——表3（企业填写） 单位名称 网址 注册时间 注册资金 企业注册类型 通讯地址 邮政编码 姓 名 性 别 Email 办公电话 手 机 法定代表人 联系人 知识产权情况(只填与申报项目相关的情况) 发明专利 实用新型专利 软件版权数 申请数 授权数 申请数 授权数 企业是否在长东北核心区注册 资产负债率（％） 年产值 万元 年销售额 万元 年利税总额 万元 年研发费 万元 企业相关 情况介绍 介绍企业研发、产品及发展规划。 四、项目基本信息——表4 项目名称 项目总 负责人 姓 名 性 别 最高学历 办公电话 移动电话 E-mail 所属技术领域 □①先进制造 　　　　　　 　　 □②新材料 □③新能源 □④现代农业 □⑤生物医药 □⑥国际合作 □⑦其它领域 技术来源 □自有技术 □产学研合作开发技术 □国内其他单位技术 □引进技术本单位消化创新 □国外技术 □其他 项目来源 □国家攻关计划 □国家863计划 □国家自然科学基金计划 □其他国家级科技计划 □省级科技计划 □市级科技计划 □其他 预期成果提供形式和数量 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 发明专利 申请 新产品 授权 新材料 实用新型专利 申请 新装备 授权 计算机软件 外观设计专利 申请 论文论著 授权 技术标准 国外专利 其它1 新工艺(或新方法、新模式) 其它2 预期项目 产出情况 年产值 年利税总额 人才培养数 吸引人才数 项目主要内容（包括：科技问题、关键技术、解决方案、创新点等，500字以内） 项目时间进度安排预期成果及考核指标（技术、经济指标要具有明确的可考核性，300字以内） 是否形成知识产权，项目成果的知识产权管理及归属（200字以内）  五、项目合作协议：任务分工——表5 项目申请单位间的任务分工内容（申请单位、具体参加单位和企业）。 六、项目研发投入和项目产业产出情况（单位：万元）——表6 1、项目经费情况（不包括本次申请资金） 本年度到位 第二年度到位 来 源 说 明 自 筹 资 金 国家及地方计划拨款 银 行 贷 款 其 他 资 金 合 计 2、本次申请支持经费 申请额度 （1）研发及市场开拓资金 最高100万元 （2）产业化大项目 最高1000万元 （3）省级以上工程（技术）中心、重点实验室资金扶持 国家级200万元 省级100万元 （4）省级以上专项资金配套资金 给予项目主体一定 额度配套资金 （5）院士资助资金 100万元 经费使 用方向 (200字以内) 七、项目组人员情况——表7 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在 单位 在长工作时间（人年） 签名 主要开发人员 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在 单位 在长工作时间（人年） 签名 八、初审意见——表8 哈尔滨高新区意见： 哈尔滨高新区（公章） 负责人（签字）： 年 月 日 中科院长春分院意见： 或 中科院哈尔滨中心意见： 中科院长春分院（公章） 负责人（签字）：