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山西省建筑节能产品检验检测委托机构 申请推荐表 申请单位： 机构资质证书编号： 计量认证证书编号： 产品质检机构认证证书编号： 资质发证机关： 填报日期： 山西省建设厅印制 填 表 说 明 一、本表一律用A4纸打印上报（同时附电子版），一式三份。 二、非独立法人单位机构的职工情况、机构负责人、技术负责人指检验检测机构的相关人员情况。 三、申请单位应如实填报本表，发现有弄虚作假者，不予推荐委托。 一、机构基本情况 机构名称 主管部门 （上级公司） 隶属关系 成 立 时 间 机构性质 （经济性质） 营业执照（事业法人）证号 地 址 邮 编 电话 联系人 法人代表 职务 职 称 机构负责人 职务 职 称 技术负责人 职务 职 称 资 质 等 级 及 范 围 CMA认证范围 CAL认证范围 申请内容： 法定代表人（签字） 年 月 日 人 员 情 况 职 工 情 况 编制人数 在册人数 有职称人员 占职工总数比例 其中：高级职称 人，中级职称： 人 持证上岗人数 持证上岗率 建 筑 节 能 产 品 相 关 检 验 人 员 情 况 申请委托范围1： 检验人员数 有职称人数 其中：高级职称 人，中级职称： 人 持证上岗人数 申请委托范围2: 检验人员数 有职称人数 其中：高级职称 人，中级职称： 人 持证上岗人数 申请委托范围3: 检验人员数 有职称人数 其中：高级职称 人，中级职称： 人 持证上岗人数 场地、设备情况 占用房屋 m2 实验用房 m2 办公用房 m2 测试设备 总数量 台（件） 技术装备率 % 总原值 万元 设备完好率 % 建 筑 节 能 产 品 相 关 检 验 设 备 情 况 申请委托范围1: 总数量 台（件） 总原值 万元 申请委托范围2: 总数量 台（件） 总原值 万元 申请委托范围3: 总数量 台（件） 总原值 万元 申请委托范围4: 总数量 台（件） 总原值 万元 申请委托范围5: 总数量 台（件） 总原值 万元 二、机构概况 注：说明曾做过何种较有影响工程测试项目及国家地区（行业）标准的编制，有何技术专利和特长。 三、机构负责人简历 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 何时何校专业毕业 检验检测管理年限 上岗证号 工作简历 本人签章 年 月 日 四、机构技术负责人简历 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 何时何校专业毕业 检验检测技术管理年限 上岗证号 工作简历 本人签章 年 月 日 五、检验检测人员情况登记表 序号 姓名 性别 年龄 职务与职称 专业 检测工作年限 上岗 证号 从事检验工作专业类别 六、检验检测仪器设备情况登记表 序 号 设备 名称 规格 型号 数量 出厂 日期 使用 范围 完好 情况 设备价值（原值） 检定 情况 备注：试验调和与检测仪器分别填写。表格不够时可增加附页。 七、组织机构及管理情况 组织机构框图： 管理制度建立及运行情况： 八、申请检验检测项目考核表 序号 检测项目及指标 应用标准规范名称及代号（全称） 项目指标总数 能检数量 不能检指标 名称 使用仪器设备 备注 1 2 3 九、推荐委托意见 申请机构 上级主管部门意见 （公章） 年 月 日 市建设主管部门 （省直有关部门） 推荐意见 （公章） 年 月 日 省建设行政 主管部门意见 （公章） 年 月 日 委托证书编号及委托期限