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小儿颅脑损伤 博罗县人民医院外二科 李亚龙 儿童颅脑外伤的诊疗要点 儿童颅脑创伤很常见，其病理生理机制、临床特点、诊疗救治及预后均与成年颅脑创伤不尽相同。儿童神经系统正处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的颅骨具有不同的机械特性，儿童脑组织对于创伤的反应也有所不同。许多颅脑创伤患儿的预后不仅与严重程度有关，而且还与处理是否良好密切相关。目前，我国具有小儿神经外科专业背景的医师仍然有限，远远不能满足儿童颅脑创伤救治的需要。儿童颅脑外伤的诊疗要点 儿童颅脑创伤很常见，其病理生理机制、临床特点、诊疗救治及预后均与成年颅脑创伤不尽相同。儿童神经系统正处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的颅骨具有不同的机械特性，儿童脑组织对于创伤的反应也有所不同。 许多颅脑创伤患儿的预后不仅与严重程度有关，而且还与处理是否良好密切相关。目前，我国具有小儿神经外科专业背景的医师仍然有限，远远不能满足儿童颅脑创伤救治的需要。 儿童颅脑创伤的流行病学 　　儿童颅脑创伤是14 岁以下儿童死亡的最常见原因。发生率是因癌症和先天性疾病致死原因总和的2倍。目前仍缺乏关于儿童颅脑创伤的详细流行病学资料。儿童颅脑创伤的发生率存在性别差异，男孩约为女孩的2 倍，但是5岁以下的患儿在发生率上性别差异却不明显。颅脑创伤多见于好动的儿童，且这些儿童常有特定的社会经济特点，如多数的颅脑创伤儿童来自于低收入家庭，在部分地区，父母不在身边的留守儿童也是颅脑创伤的高发人群。 　　 坠落伤和交通事故是儿童颅脑创伤最主要的致伤原因。年龄越小，坠落伤引起的儿童颅脑创伤比例越大，随着年龄的增长，与车辆相关的意外伤逐渐取代坠落伤成为致伤的主要原因。在我国，随着社会的快速发展，儿童户外活动日益增多，但儿童的危险意识淡漠和自我保护能力差，几乎所有儿童活动的地方和时间内都可能发生颅脑创伤，其发生率呈逐年上升趋势。 儿童颅脑创伤相关的解剖、生理和病理特点 　　儿童并非成人的缩小版，其有自身的解剖、生理和病理等特点，其临床表现、体征也与成人不完全相同。儿童颅骨具有柔韧且薄、可塑性强、骨缝未闭合易分离等特点，年龄越小越明显。由于眶顶和颅底骨质结构相对平坦，缺乏类似于成人颅骨的坚硬结构，几乎不能阻止脑移位。 婴幼儿的蛛网膜下腔较大龄儿童及成人窄，脑组织在颅腔内的活动幅度较小，其对创伤后的缓冲空间减少，因此，年龄越小的婴幼儿对冲伤的发生率较低，从婴儿期直到3岁之间，儿童颅内对冲伤发生率迅速增多，3岁以后对冲伤的发生率才相对稳定。 由于脑组织可缩性较强、颅骨柔韧、颅缝未闭合等因素，年幼儿童颅脑创伤后较少出现项内占位效应。随着年龄增长，其颅内占位效应发生率越来越接近于成人。 儿童的脑组织发育不成熟，随着年龄增长，脑组织神经元树突分化、髓鞘形成、脑脂质增多相对含水量减少，如果局灶或整体机械性损伤破坏了脑组织发育过程，则易继发整体认知功能的严重损害，这表现在弥漫性脑损伤中，婴幼儿比青少年和成人留下的神经心理缺失要严重。 另—方面，儿童脑组织具有较强的神经可塑性，这可能与皮质神经元细胞的髓鞘形成有关，髓鞘形成越多，其神经可塑性越小，因此，在临床上表现最突出的是与年龄相关的语言功能可塑性，与年长患儿及成人相比，5岁以内的儿童左侧半球损伤时极少出现严重失语。 对不成熟脑组织的病理研究发现，与成熟脑组织在外伤时多表现为挫伤相比，相同的创伤在婴幼儿脑组织中通常导致白质裂伤，这些裂伤甚至可延伸到皮质和脑室壁。 　　年幼儿童的脑血管系统生理也不同于成人，儿童的平均动脉压低于成人，因而正常儿童脑灌注压也可能低于50mmHg，实际上，不成熟的脑组织显然比成人的脑组织更能耐受缺氧和低氧。有研究发现，儿童颅脑创伤后比成人更少发生脑水肿，且脑水肿消退速度更快，这可能与儿童期血脑屏障的不同作用有关。 　　 儿童的全身血容量较少，容易出现失血性或低血容量性休克。对于合并全身多发伤特别是腹腔脏器出血、骨折时，应尤为注意。年幼儿童合并全身多发伤时，早期病情可能较隐匿，且病情进展迅速变化快，往往短时间内即可出现呼吸、循环不稳定导致死亡。对于儿童创伤的诊治，更需要有整体观念，而非简单地“头痛医头”。 儿童颅脑创伤的常见类型 　　头皮损伤：儿童头皮较溥，血管丰富，轻度外伤即可致广泛血肿。儿童帽状腱膜下组织疏松，血肿易蔓延到整个头皮下，因全身血容量少极易出现休克，且具有隐匿性。儿童的骨膜与颅骨容易分离，易出现骨膜下血肿，且容易发生钙化，导致头颅畸形。 颅骨骨折：颅骨骨折部位是能量逸散的地方，其骨折特征与打击力量、颅骨形状和厚度以及颅缝存在有关。大多数儿童颅骨骨折无须手术治疗，而诊断颅骨骨折的重要性在于确定患儿存在潜在脑损伤的风险，颅骨骨折患者的颅内血肿发生率是没有骨折患者的100倍。因此，若CT 检查提示颅骨骨折，即使患儿神