附件江西医院消毒供应中心标准2017年版.DOCVIP

1 - 2 - 附 件： 江西省医院消毒供应中心评估标准（2017年版） 基本标准 标准分 评估要点及方法 扣分 一、管理水平（300分） （一）集中管理的工作方式 60分 1. 医院 CSSD 采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 60 1. 医院CSSD未采取集中管理的方式扣60分。 2. 手术室内设的消毒供应部未由消毒供应中心统一管理的扣60分。 3. 外来医疗器械未由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应的扣20分。 4. 内镜的清洗消毒未按国家卫生计生委相关标准处理扣20分。 5. 口腔诊疗器械的清洗消毒未达到规范要求扣20分 扣满60分为止，不倒扣分。 2. 手术室内设的消毒供应部应执行国家卫生计生委卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3 -2016的要求，应由消毒供应中心统一管理。 3. 外来医疗器械应由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械接收、清点、登记等管理制度。 4. 内镜的清洗消毒应依据国家卫生计生委相关标准进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒和（或）灭菌。 5. 口腔诊疗器械的清洗消毒应符合国家卫生计生委《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》-2016。 （二）医院管理职责落实 60分 1 医院CSSD管理体制。在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。 10 查资料：了解 CSSD的管理组织和主管部门。不符合扣10分。 2 医院管理职责到位。医院管理职能部门应在主管院长领导下，在各自职权范围内，履行对CSSD的相应管理职责。 2.1 CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中。 2.2 护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度及安排 CSSD工作人员参加消毒灭菌专业、医院感染管理专业等相关的继续教育。 2.3 护理部负责CSSD 清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。 2.4 设备科负责购置设备的技术参数、资质审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，按相关规定对 CSSD所使用的各类数字仪表，如安全阀、压力表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。 2.5 总务部门对CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修，并做好记录。 2.6 医院感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施；对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗消毒与灭菌设备的配置与性能要求提出意见； 2.7 医院管理职能部门对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对CSSD的器械清洗、消毒、灭菌质量监督、检查、指导并提出整改措施。 20 查资料： CSSD 规模能满足医院临床需要；培训记录；对CSSD质量检查记录查资料：设备科、总务科对CSSD相关设备的维护和检修资料；CSSD日常维护资料，院感科、护理部对CSSD的监督、检查资料。一项不符合扣5分。 3 人员结构合理。 3.1 医院应根据 CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士长、护士、消毒员和工人。 3.2 CSSD负责人要具有大专或以上学历，有良好的专业知识和技能。 3.3 CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，工作能力符合岗位工作需要。消毒员必须接受消毒隔离知识与技能培训并持有效的压力容器上岗证。工人应接受相应岗位知识与技能培训，培训合格后方可上岗。 3.4 工作人员每年应进行健康体检，患有精神障碍等人员不宜从事 CSSD的工作。 15 查看CSSD的组织结构及人数、负责人接受培训资料、CSSD岗位培训资料及消毒员压力容器操作证、体检资料等。一项不符合要求扣5分。 4 人员分层级管理和合理排班 4.1 工作区域可设组长或指定专人负责，组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作，应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并有相关资料。 4.2 专人负责 CSSD物品入库质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。 4.3 护士、工人岗位职权清晰，护士应具备培训和指导工人工作的能力并履行督导的职责。 4.4 消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长