四川护理文件书写规范.DOCVIP

四川省护理文件书写规范 书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。 护理文件书写基本要求是： 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通过的外文缩写可以使用。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写在正确（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项：姓名、科、别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）、后日数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期