深圳化妆品不良反应报告表.DOCVIP

报告日期： **** 年**月 ** 日 注：本报告一式两份，一份交深圳市药品不良反应监测中心，一份单位留存 附件2： 化妆品不良反应报告表 制表单位：深圳市药品不良反应监测中心 电话：0755传真网址：/ 电子邮箱：szadr@ 报告表编号：**************** 报告单位类型：医疗卫生机构 ■ 生产企业 □ 个人 □ 报告单位名称：××市××区××医院 报告人电话：135******** 职业： 报告人：李四 患者姓名： 张三 性别：男■女□ 年龄：25 民族：汉 体重(kg)：65 联系电话：135******** 不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况： 使用产品名称： ****** ；开始使用时间： 2016年**月** 日； 不良反应出现日期： 2016 年**月** 日； 使用频次*次/ 1 天； 发生(部位)： ** ；出现反应： **（请根据具体情况填写） ； 既往过敏病史： 有/无/不详 ；是否有其它接触物： 否□ 是■； 如有具体名称：****** ； 出现不良反应处理： 停用■ 观察□ 干预处理： 其他： 请根据具体情况填写 如有病历资料则需填写 主诉及现病史 请根据具体情况填写 临床 表现 皮损形态 急性■亚急性□ 红斑■ 丘疹□ 水肿□ 水疱□ 干燥□ 脱屑■ 局部刺痛□ 严重程度 轻■ 中□ 重□ 红肿■ 渗出□ 结痂□ 糜烂□ 浸润增厚□ 迁延不愈□ 初步诊断： 接触性皮炎■ 化妆品光感性皮炎□ 化妆品皮肤色素异常□ 初步诊断日期： 2016 年** 月**日 化妆品痤疮□ 化妆品毛发损害 □ 化妆品甲损害□ 化妆品1 怀疑 ■ 并用 □ 化妆品名称 ****** 类别 ** 生产厂家 ******** 电话 0***-******** 保质期 **年 生产批号 ****** 批准文号 ****** 卫生许可证号 ******** 备案号 ******* 经营企业 ******** 电话 ******** 斑贴试验 有/无 斑贴日期 2016 年** 月**日 其它测试 有/无 其它测试结果 请根据具体情况填写 化妆品2 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称 类别 生产厂家 电话 保质期 生产批号 批准文号 卫生许可证号 备案号 经营企业 电话 斑贴试验 斑贴日期 其它测试 其它测试结果 备注：