门诊特定项目和慢性病审批表.DOCVIP

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表 单位名称（公章）： 姓 名 性 别 年 龄 贴照片处 医疗保险编码 参加医保时间 通讯地址 联系电话 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 20、□多发性大动脉炎 2、□器官移植患者抗排异治疗 21、□慢性支气管炎伴肺气肿 3、□恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗 22、□支气管哮喘 4、□恶性肿瘤非放疗、化疗、介入治疗 23、□支气管扩张症 5、□精神类疾病 24、□消化性溃疡 6、□慢性活动性肝炎 25、□溃疡性结肠炎 7、□肝硬化失代偿 26、□慢性肾小球肾炎 8、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 27、□类风湿关节炎 9、□肾病综合症 28、□皮肌炎和/或多发性肌炎 10、□再生障碍性贫血 29、□系统性硬皮症 11、□系统性红斑狼疮 30、□帕金森病 12、□肝豆状核变性 31、□重症肌无力 13、□结核病（活动期） 32、□甲状腺功能亢进 14、□糖尿病