身体障害者手帐交付申请书-盛冈.DOCVIP

身体障害者診断書?意見書　(肝臓機能障害用) 総括表 氏　名 年　　月　　日生（　　歳） 男?女 住　所 ① 障害名（部位を明記）　　　　　　　肝 臓 機 能 障 害 ② 原因となった 疾病?外傷名 交通，労災，その他の事故，戦傷戦災，自然災害， 疾病，先天性，その他（　　　　　　　　　　　） ③ 疾病?外傷発生年月日　　　　　　　年　　月　　日　?場所 ④ 参考となる経過?現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）　　　年　　月　　日　 ⑤ 総合所見 〔将来再認定　　要（再認定の時期　　年　　月） ? 不要　〕 （障害の程度が軽減されると予想される場合にのみ要に○をしてください） ⑥ その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年　　月　　日 病院又は診療所の名称 所　　　 在　　　 地 診療担当科名　　　　　　　　科　　医師氏名　　　　　　　　　　　　印 指定医師コード 身体障害者福祉法第15条第３項の意見［障害程度等級についても参考意見を記入］ 障害の程度は，身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ?該当する　　　（　　　　　　級相当） ?該当しない 注意１　障害名には現在起こっている障害，例えば両眼失明，両耳ろう，右上下肢麻痺，心臓機能障害等を記入し，原因となった疾病には，角膜混濁，先天性難聴，脳卒中，僧帽弁膜狭窄等原