慢性肾功衰2004本科正式.pptVIP

* [诊断和鉴别诊断] （一）、基础疾病：主要根据病史、实验室检查及特殊检查加以确定。在有些过去病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别，对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。 （1）原发于肾小球疾病 （2）慢性肾间质疾病 * 原发于肾间质疾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核、止痛药肾病、高血钙性肾病、慢性重金属中毒 * 继发于其他泌尿系统疾病或全身性疾病：如梗阻性肾病、痛风、多发性骨髓瘤、SLE、糖尿病等。 * [诊断和鉴别诊断] （二）、诊断时应注意： A、当病史不清，病人有厌食、恶心、贫血等，应注意CRF。 B、肾脏病患者，短期内症状加重，应寻找促使肾功能恶化的因素，不能草率地定为终身肾功衰。 C、当诊断可疑时，影象学检查，了解肾脏大小，了解有无贫血，有助于鉴别诊断。 常见可逆因素：感染，尿路梗阻、水和电解质紊乱、活动性SLE、心力衰竭、多发性骨髓瘤、急性应激状态（严重创伤、大手术后）、肾毒性药物、血压波动（急剧发生的高血压或降压过快）等。 [诊断和鉴别诊断] * [治疗] 一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 一般治疗 及时地诊断和治疗慢性肾衰的基础疾病，防治肾功能恶化，是处理肾衰的关键。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，极时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的应用等。 [治疗] * [治疗] 二、延缓慢性肾衰竭的发展：应在慢肾衰的早期进行 (一)饮食治疗 1、限制蛋白饮食 每天给予0 . 6g／kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。 60％以上的蛋白是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、瘦肉和牛奶等。 蛋白质摄人量，宜根据GFR作适当调整，GFR 10-20m1/min，蛋白质 0.6g/kg/d； 若GFR 20ml/min,蛋白质加5g/d；若GFR 5 ml/min,仅能每日用约20g [治疗] * [治疗] 2、高热量的摄入 高热量摄人摄人足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就 能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。 热量每日约需125.5kJ／kg，减去蛋白质所产生的热，其它用碳水化合物和脂肪补足。 食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸 [治疗] * [治疗] 3、其他 ①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。 ②钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。少尿的无尿者，应限制钾摄入。 ③在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食。 ④饮水：但对尿量＞l000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄人；有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进液量。 注意进出液量平衡： 入量 = 尿量 + 500 ml [治疗] * [治疗] (二)必需氨基酸的应用 如果则要将每日蛋白质摄人量减至约20g/ d ，必须加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其?-酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。 ?-酮酸 在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。一般用量为每日0.1-0.2g/kg，分3次口服。 [治疗] * [治疗] (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(如洛沙坦，losartan)。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日仅服5一10mg。然而，在血肌酐＞350 μmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用. [治疗] * AIIA的作用机制 血管紧张素原 血管紧张素I 替代通路 缓激肽 失活多肽 血管紧张素II↑ AT1受体 AT2受体 其它AT受体 ？ ACE途径 AIIA 氯沙坦 + - * AII的血管收缩作用 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 未治疗 AIIAs 入球 小动脉 肾小球 出球 小动脉 ACEIs 包曼氏囊 包曼氏囊 包曼氏囊 肾小球内压力 ? 肾小球内压力 ? 肾小球内压力 ?? * [治疗] (四)其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，但用不用调节血脂药仍未有定论。