成大医学中心病理部-成大医院.DOC

病理部品保室：4310、2605；核醫部：2486 103/05訂定 成 大 醫 學 中 心 「TAF認證或能力試驗合格套組」申請書 □病理部□核醫部 一、申請項目： 申請日期： TAF認證證書（需加附資料請勾選：□項目參考區間 □主管C.V.） 能力試驗合格套組：□CAP □醫檢學會(HBsAg, HBsAb, HCV Ab) (含能力試驗合格證書影本、項目參考區間及主管Curriculum Vitae) ※檢附項目參考區間為當年度最新資料，僅提供1份，如研究計畫需要特定格式，請於申請時提供格式電子檔，恕不接受事後申請或其他年度申請。 二、確認檢驗事項： 本人(計劃主持人) 確定計劃或委託項目： 確實送成醫病理部或核醫部檢驗，並檢附計畫內容或人體試驗委員會證明書等相關證明為憑。 具切結書人： （簽章） 單位： 連絡電話： 申請單位主管： （簽章） 三、收費事宜： 院內單位，申請每份證書或套組，各收取工本費用五百元整。（會計室直接由各科部成本沖帳） 與院外單位合作計劃（如藥廠），申請TAF認證證書，收取費用一萬元整；申請CAP能力試驗合格證書套組，收取費用三千元整。（所得款項，悉數納入院內收入） ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 案號： 經辦單位： 承辦單位： 科主任簽名： 部主任簽名： 以下為病理部(核醫部)作業 茲領到 □TAF證書 □參考值 □CAP合格證書 □主管C.V. 簽收人： 簽收日期： 檢驗認證、能力試驗合格證書申請流程 ※ 請申請單位確認計畫或委託項目確實送病理部(或核醫部)檢驗 ※ 申請單位從成大醫院網頁「表單下載」內病理部(或核醫部)表單下載「TAF認證或能力試驗合格套組申請書」填寫 ※ 檢附相關證明文件（如人體試驗委員會證明書），連同申請書送至病理部品保室(或核醫部放射免疫分析科)收案 品保室(或核醫部)依申請證書類別及檢驗項目送權責單位之管理階層審核、簽名（確認檢驗項目有通過認證或能力試驗合格） ※ 至品保室(或核醫部)填寫繳費通知單後，至出納組繳費，第二聯回執品保室(核醫部)存查。 ※ 品保室(或核醫部)將證書影印後送負責人簽名。 ※ 登記存檔後，將證書影本蓋上專用章，釋出。